¿Puede el ácido hialurónico sérico reemplazar a los índices no invasivos simples para predecir la fibrosis hepática en pacientes coinfectados por VIH/VHC?

Publicado en: Resino S, Bellón JM, Asensio C, Micheloud D, Miralles P, Vargas A, Catalán P,López JC, Álvarez E, Cosín J, and Berenguer J. Can serum hyaluronic acid replace simple non-invasive indexes to predict liver fibrosis in HIV/Hepatitis C coinfected patients? BMC Inf Dis 2010; 10(1):244.

INTRODUCCIÓN.

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) influye en la evolución natural de la hepatitis C crónica (HCC) por la aceleración de la progresión de la fibrosis y el aumento de la tasa de cirrosis y enfermedad hepática terminal en pacientes coinfectados VIH/hepatitis C virus (HCV) [1, 2]. A pesar de la disminución de la morbilidad/mortalidad por infecciones oportunistas, desde la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), la enfermedad hepática terminal sigue siendo una causa frecuente de hospitalización y muerte en pacientes coinfectados por VIH y VHC [3, 4].

La estadificación de la fibrosis hepática se considera que es una parte esencial en el manejo de los pacientes con HCC, ya que proporciona información sobre el pronóstico y, en muchos casos, ayuda en las decisiones terapéuticas. Durante muchos años, el diagnóstico y la cuantificación de la fibrosis se han basado en las biopsias de hígado, un procedimiento con varios inconvenientes (sangrado en el hígado y alrededor del sitio del procedimiento, dolor alrededor del área de la biopsia, infección, daño a los tejidos del hígado, etc.) [5]. Actualmente, hay varios métodos de diagnóstico no invasivos para la determinación de la fibrosis hepática que se están validando, tales como marcadores de sangre periférica y los métodos de imágenes [6].

Uno de estos marcadores de la sangre es el ácido hialurónico (HA), un componente esencial de la matriz extracelular en prácticamente todos los tejidos del cuerpo. En el hígado, el HA se sintetiza principalmente por las células estrelladas hepáticas y degradadas por las células endoteliales sinusoidales [7]. Se ha encontrado que los niveles séricos de HA correlacionan con los estadios de fibrosis hepática en pacientes monoinfectados con VHC [8], y el HA por sí solo ha demostrado muy buena precisión diagnóstica para la evaluación no invasiva de la fibrosis y cirrosis [9, 10].

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los niveles séricos de HA como prueba de diagnóstico no invasivo sencilla para predecir la fibrosis hepática en pacientes coinfectados VIH/VHC y comparar su rendimiento diagnóstico con otros índices no invasivos sencillos publicados anteriormente y Calculados con parámetros de la rutina clínica.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Se realizó un estudio transversal en pacientes coinfectados por VIH/VHC del Hospital General Universitario “Gregorio Marañón” de Madrid (España) que se sometieron a una biopsia hepática entre mayo de 2000 y mayo de 2007, ya que eran candidatos potenciales para la terapia frente al VHC.

Los criterios de inclusión fueron: disponibilidad de una muestra de suero congelado recogido en el día de la biopsia hepática, no evidencia clínica de descompensación hepática, ARN del VHC detectable mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), antígeno de superficie B negativo, linfocitos CD4 + >=200 células/mm3, y terapia antirretroviral estable o no necesidad de terapia antirretroviral. Los criterios de exclusión fueron: diabetes, infecciones oportunistas activas y la adicción a drogas activa.

En nuestra cohorte de pacientes, 297 pacientes coinfectados por VIH / VHC tenían datos de la biopsia hepática antes de mayo de 2007, pero sólo 201 de 297 pacientes pudieron ser incluidos debido a que también tuvieron una muestra de suero recogida y congelada. Todo el trabajo se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para la biopsia del hígado y el Comité de Ética aprobó el estudio.

Datos clínicos y de laboratorio

En el día de la biopsia, la siguiente información se obtuvo de las historias clínicas: edad, sexo, riesgo categoría, peso, talla, consumo de alcohol, categoría CDC clínica, recuento de células CD4, terapia antirretroviral previa, el tratamiento antirretroviral en el momento de la biopsia hepática, el tiempo total de terapia antirretroviral, carga viral del VIH y VHC y genotipo del VHC. Una muestra de plasma en ayunas fue recogida y almacenada inmediatamente y se congeló (a -70 ° C) para ensayos posteriores.

En cada paciente, el grado de resistencia a la insulina se estimó por el método de evaluación del modelo homeostático (HOMA) mediante la fórmula: glucosa en plasma (mmol/L) x insulina en suero (mU/L)/22,5. Al igual que en otros estudios, el IR se considera que se altera cuando el HOMA-IR puntaje fue de 3,8 o superior.

La duración de la infección por VHC en pacientes con antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa se estima al iniciar el uso compartido de agujas. Los pacientes fueron interrogados en relación con el consumo de alcohol. Se consideró el consumo de más de 50 gramos de alcohol al día durante más de 12 meses como un alto consumo.

La infección por VIH se diagnosticó en todos los pacientes mediante un inmunoensayo (ELISA) y un ensayo de Western blot. Todos los pacientes dieron positivo a anticuerpos específicos contra el VHC y tenían niveles séricos detectables de ARN-VHC según la evaluación de la reacción en cadena de polimerasa (PCR). La carga viral de ARN del VHC se determinó mediante PCR (Cobas Amplicor HCV Monitor Test, NJ, EE.UU.) y PCR en tiempo real (COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HCV test), y los resultados se presentan en unidades internacionales por mililitro (UI/ml). El genotipo del VHC se determinó mediante la hibridación de productos de PCR marcados con biotina con las sondas de oligonucleótidos unidos a las tiras de membrana de nitrocelulosa (INNO-LiPA HCV II, Innogenetics, Gante, Bélgica). Una muestra de sangre se utilizó también para el contaje de CD4+ y carga viral VIH-ARN.

El HA se evaluó en muestras de suero mediante un ELISA cuantitativo disponible comercialmente (HA, HA-ELISA; Echelon Biosciences Inc., Salt Lake City, UT, USA). Las concentraciones se analizaron por duplicado.

Biopsia hepática

Las biopsias de hígado se realizaron de forma ambulatoria siguiendo las recomendaciones de la Comisión de Atención al Paciente de la Asociación Americana de Gastroenterología [11]. Todas las biopsias de hígado fueron realizados por los mismos médicos (JB y PM) con una aguja de aspiración (HISTO-CUT 16G, Sterylab Srl. Milano, Italy). El ultrasonido se utiliza de manera rutinaria para determinar el sitio de la biopsia percutánea. No registramos sistemáticamente el tamaño de las muestras de biopsia hepática, sin embargo, durante el período de estudio, 5 de cada 297 biopsias rendidos tejido hepático insuficiente para el diagnóstico patológico.

Las secciones de tejido del hígado se fijaron en fomalina, se incluyeron en parafina y se tiñeron con hematoxilina-eosina, tricrómico de Mason, y el hierro de Perls. Las muestras fueron evaluadas por un patólogo (EA) que desconocía los datos clínicos o de laboratorio de los pacientes. La fibrosis hepática se estimó siguiendo los criterios establecidos por el Grupo de Estudio Cooperativo METAVIR [12]. La fibrosis se anotó como: F0, sin fibrosis, F1, fibrosis portal, F2 fibrosis periportal, F3, septos fibrosos, con distorsión de la arquitectura y ausencia de cirrosis obvia (fibrosis en puente) y F4, cirrosis definitiva.

Estadística

En general, los resultados se presentan como mediana (percentil 25, percentil 75) para las variables continuas y como frecuencias y porcentajes para los datos categóricos.

Los datos categóricos y las proporciones se analizaron mediante el test de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando sea necesario. La prueba de Mann-Whitney se utilizó para comparar las variables continuas entre grupos independientes.

Se evaluó el rendimiento diagnóstico del HA mediante el cálculo de las áreas bajo las curvas ROC (AUC-ROC). También se evaluaron otros 5 índices no invasivos construidos a partir de los parámetros de rutina para predecir la fibrosis hepática: a) HGM-1 y HGM-2 [13], b) FIB-4 [14], c) APRI [15], y d) el índice de Forns [16]. Se evaluó el rendimiento diagnóstico de estos índices mediante la comparación de las AUC-ROC calculadas [17, 18], para todos los pacientes incluidos en este estudio.

Además, se evaluaron cortes para el HA de acuerdo con una sensibilidad (Se) del 95% para el punto de corte bajo utilizado para predecir la ausencia de fibrosis avanzada (F <3) y una especificidad (Sp) del 95% para el punto de corte alto para predecir la fibrosis avanzada (F>=3). Se calculó la Se, Sp, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para cada punto de corte para evaluar la precisión diagnóstica. También se calcularon la razón de posibilidades de diagnóstico (DOR) que expresa la fuerza de la asociación entre el resultado de la prueba y la enfermedad [19]. Un DOR de 1 sugiere que la prueba tiene nula capacidad. Por otra parte, también se calcularon los coeficientes de probabilidad (LR) que se define como la razón entre la probabilidad de tener determinado resultado del test en la población con la condición versus tener el mismo resultado en la población sin la condición. Es decir, la proporción de test positivos en los individuos con la condición en estudio dividido por la proporción de test positivos en los individuos sin la condición en estudio. Si tomamos un test que tiene sólo dos valores posibles, positivo o negativo, tendremos un valor de LR (+), que representa la magnitud del cambio en caso de presentar un test positivo, y un LR (-), que representa la magnitud del cambio en caso de presentar un resultado negativo.

Por último, se calculó el porcentaje de pacientes en los que los resultados del HA podría haber evitado la biopsia. Con este fin, hemos construido tres nuevas tablas de contingencia 2×2 combinando los dos puntos de corte para la comparación de los resultados que fueron inferiores al punto de corte bajo (descartando fibrosis significativa) y los resultados que fueron más altos que el punto de corte alto (presencia de fibrosis significativa, fibrosis avanzada, y cirrosis, respectivamente) con los resultados de la biopsia correspondientes. De cada tabla, los pacientes clasificados correctamente (verdaderos (TP) + negativos verdaderos positivos (TN)) por la prueba, no tendrían necesidad de una biopsia hepática.

Todas las pruebas fueron de dos colas y los valores de p <0.05 fueron considerados como significativos. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, Estados Unidos) y EPIDAT 3.0.

RESULTADOS

Pacientes

Nuestro grupo de estudio incluyó 201 pacientes cuyas características en el momento de la biopsia hepática se muestran en la Tabla 1. En general, la edad media era de 39 años, el 89,6% eran usuarios de drogas intravenosas, el 30,8% había tenido antes de las condiciones que definen el SIDA, y el 94,5% estaban en TARGA durante una mediana de 50,2 meses. El promedio de contaje de CD4 + fue de 490 células/mm3 y el 77,6% de los pacientes tenía una CV de VIH <50 copias / ml. La mediana del tiempo estimado desde la infección por VHC fue de 21 años y el 77,3% de los pacientes infectados por el VHC son de genotipo 1 o 4. La distribución de la fibrosis hepática en nuestra cohorte fue de 58,2% con fibrosis significativa (F>=2), el 31,8% con fibrosis avanzada (F >=3), y el 11,4% con cirrosis (F4).

Tabla 1. Características de 201 pacientes con VIH / VHC coinfectados, que se sometieron a biopsia hepática

Nº. pacientes VIH-1* 201
Sexo masculino* 152 (75.6)
Edad (años) 39.4 (36.8; 43.3)
VIH adquirido por UDVP* 180 (89.6)
Prior AIDS * 62 (30.8)
Años desde la infección por VHC †, ‡ 21.3 (17.7; 24.3)
Alto consumo de alcohol *, § 28 (14)
Terapia antirretroviral
No tratados 10 (5)
Tratados con PI * 47 (23.4)
Tratados con INNTR * 104 (51.7)
3 INTI base* 25 (12.4)
Otros * 15 (7.5)
Meses en TARGA (n = 190) 50.2 (34.9; 65.7)
Estadio de fibrosis hepatica*
F0 16 (8)
F1 68 (33.8)
F2 53 (26.4)
F3 41 (20.4)
F4 23 (11.4)
Índice de progresión de la fibrosis 0.08 (0.05; 0.15)
Marcadores de VIH
Nadir CD4+ celulas T 210 (103; 324)
CD4+ T cels/microL 490 (373; 660)
VIH-ARN < 50 cp/mL * 156 (77.6)
Log10 VL copias/mL (n=45) 3.23 (2.71; 3.98)
Marcadores de VHC*
Genotipo HCV
1-4 153 (77.3)
3 45 (2.7)
VHC-ARN >850,000 cp/ml 125 (75.8)
Contaje de plaquetas (x 109/L) 177 (140; 221)
Fibrinógeno (mg/dL) 259 (228; 305)
INR 1 (1; 1.02)
Parámetros Bioquímicos
ALP (UI/dL) 124 (81; 196)
AST (UI/dL) 57 (37.5; 85)
GGT (UI/dL) 113 (58; 208)
ALT (UI/dL) 77 (49; 117)
AST/ALT 0.75 (0.6; 0.97)

El rendimiento diagnóstico

El HA en suero aumentó significativamente con el estadio de fibrosis hepática (Figura 1). Los valores de AUC-ROC del HA para fibrosis significativa (F>=2), fibrosis avanzada (F>=3) y la cirrosis (F4) fueron similares a los valores de los índices FIB-4, APRI, y Forns (Figura 2). Las AUC-ROC (95% intervalo de confianza) del HA para fibrosis significativa fue de 0,676 y cirrosis de 0,863; y estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p <0,05).

Figura 1. Diagramas de caja que ilustra la distribución de los valores de HA contra la puntuación de la fibrosis METAVIR. Las líneas horizontales en cada caja representan la mediana, y la parte inferior y los bordes superiores del cuadro el rango intercuartil. Las líneas verticales de los extremos de cada cuadro los puntos extremos de datos.

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 Figura 2. Área bajo la característica de operación (AUROCs) curvas de ácido hialurónico (AH), FIB-4, los índices APRI y de Forns de fibrosis significativa (F>=2), fibrosis avanzada (F>=3) y la cirrosis (F4).

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Evaluación de los puntos de corte

Para fibrosis significativa (F>=2), usando el punto de corte bajo de 430 ng/mL de HA, 13 de 84 (15,5%) pacientes con F<2 fueron identificados correctamente, y solos 6 de los 117 (5,1%) pacientes con F>=2 fueron mal clasificado (61,0% PPV y 68,4% VPN). Con el punto de corte alto de 1800 ng/mL, 36 de 117 (30,8%) pacientes con F>=2 fueron identificados correctamente, y sólo 4 de los 84 (4,8%) de los pacientes con F<2 se clasificaron erróneamente (90% PPV y 49,7% VPN) (Tabla 3). Teniendo en cuenta estos puntos de corte bajo y alto, las biopsias se podrían haber evitado en el 24,4% (49/201) de los pacientes. Cuando se aplicó un punto de corte de 1.250 ng/ml, fueron correctamente identificados 128 pacientes (67 pacientes fueron TP y 61 pacientes fueron TN), y 83 pacientes fueron mal clasificados (23 pacientes eran falsos pacientes positivos (FP) y 50 eran falsos negativos (FN)) (Tabla 3). Los valores del VPP, VPN, LR-, LR + y DOR no fueron lo suficientemente buenos.

Para fibrosis avanzada (F>=3), con un punto de corte bajo de 687 ng/mL, 49 de 137 (35,8%) pacientes con F<3 fueron correctamente identificados, y sólo 3 de los 64 (4,8%) pacientes con F>=3 fueron mal clasificado (40,9% VPP y 94,2% VPN). Con un punto de corte alto de 2290 ng/mL, 18 de 64 (28,1%) pacientes con F>=3 fueron correctamente identificados y sólo 7 de 137 (5,1%) pacientes con F<3 se clasificaron erróneamente (72% PPV y 73,9% VAN) (Tabla 3). Teniendo en cuenta estos puntos de corte bajo y alto, las biopsias se podrían haber evitado en el 33,3% (67/201) de los pacientes. Cuando se aplicó punto de corte óptimo de 1.250 ng/ml, 141 pacientes fueron correctamente identificados (47 pacientes fueron TP y 94 pacientes fueron TN), y 60 pacientes fueron mal clasificados (43 pacientes fueron FP y 17 pacientes fueron FN) (Tabla 3). El valor VPN casi alcanzó el 85%, pero el PPV, LR-, LR + y DOR no fueron lo suficientemente bueno.

Para cirrosis (F4), utilizando un punto de corte bajo de 1182 ng/ml, 100 de 178 (56,2%) pacientes con F<4 fueron correctamente identificados, y sólo 1 de 23 (4,3%) pacientes con F4 estaba mal clasificado (22,2 % VPP y 99% VPN). Con un punto de corte alto de 2400 ng/mL, 11 de 23 (47,8%) pacientes con F4 fueron identificados correctamente, y sólo 9 de 178 (5,1%) pacientes con F<4 fueron incorrectamente clasificada (55% VPP y 93,4% VPN) (Tabla 3). Teniendo en cuenta estos puntos de corte bajo y alto, las biopsias se podrían haber evitado en el 52,2% (111/201) de los pacientes. Cuando se aplicó un punto de corte óptimo de 1.320 ng/ml, 136 pacientes fueron correctamente identificados (21 pacientes fueron TP y 115 pacientes fueron TN), y 65 pacientes fueron mal clasificados (63 pacientes fueron FP y 2 pacientes fueron FN) (Tabla 3). Usando el HA para predecir la cirrosis, los valores de VPN, LR-y DOR fueron lo suficientemente buenos.

Table 3. Diagnostic accuracy of hyaluronic acid (HA) measurement for significant fibrosis (F>=2), advanced fibrosis (F>=3) and cirrhosis (F4) in our cohort.

Cut-off TP FP TN FN (*) Se (95% CI) (*) Sp (95% CI) (*) PPV (95% CI) (*) NPV (95% CI) LR+ (95% CI) LR- (95% CI) DOR (95% CI)
Significant fibrosis (F>=2)
430 (ng/mL) 111 71 13 6 94.9 (90.4 – 99.3) 15.5 (7.1 – 23.8) 61.0 (53.6 – 68.7) 68.4 (44.9 – 91.9) 1.12 (1.01 – 1.24) 0.33 (0.14 – 0.78) 3.39 (1.23 – 9.32)
1250 (ng/mL) 67 23 61 50 57.3 (47.9 – 66.7) 72.6 (62.5 – 82.7) 74.4 (64.9 – 84.0) 55.0 (45.2 – 64.7) 2.09 (1.43 – 3.06) 0.59 (0.46 – 0.75) 3.55 (1.9 – 6.5)
1800 (ng/mL) 36 4 80 81 30.8 (21.9 – 39.6) 95.2 (90.1 – 100) 90.0 (79.5 –100 ) 49.7 (41.7 – 57.7) 6.46 (2.39 – 17.46) 0.73 (0.63 – 0.84) 8.89 (3.02 – 26.13)
Advanced fibrosis (F>=3)
687 (ng/mL) 61 88 49 3 95.3 (89.3 – 100) 35.8 (27.4 – 44.2) 40.9 (32.7 – 49.2) 94.2 (86.9 – 100) 1.48 (1.29 – 1.70) 0.13 (0.04 – 0.40) 11.32 (3.37 – 37.99)
1250 (ng/mL) 47 43 94 17 73.4 (61.8 – 85.0) 68.6 (60.5 – 76.7) 52.2 (41.3 – 63.1) 84.7 (77.5 – 91.8) 2.34 (1.75 – 3.12) 0.39 (0.25 – 0.6) 6.04 (3.1 – 11.7)
2290 (ng/mL) 18 7 130 46 28.1 (16.3 – 39.9) 94.9 (90.8 – 98.9) 72.0 (52.4 – 91.6) 73.9 (67.1 – 80.6) 5.50 (2.42 – 12.51) 0.76 (0.63 – 0.91) 7.27 (2.85 – 18.52)
Cirrhosis (F4)
1182 (ng/mL) 22 78 100 1 95.7 (85.1 – 100) 56.2 (48.6 – 63.7) 22.0 (13.4 – 30.6) 99.0 (96.6 – 100) 2.18 (1.81 – 2.63) 0.08 (0.01 – 0.53) 28.21 (3.72 – 213.86)
1320 (ng/mL) 21 63 115 2 91.3 (77.6 – 100) 64.6 (57.3 – 71.9) 25.0 (17.1 – 34.9) 98.3 (95.5 – 100) 2.58 (2.04 – 3.26) 0.13 (0.04 – 0.51) 19.17 (4.4 – 84.4)
2400 (ng/mL) 11 9 169 12 47.8 (25.2 – 70.4) 94.9 (91.4 – 98.4) 55.0 (30.7 – 79.3) 93.4 (89.5 – 97.3) 9.46 (4.40 – 20.36) 0.55 (0.36 – 0.82) 17.21 (5.98 – 49.57)

For each fibrosis stage, we chose a low cut-off at 95% sensitivity (Se) used to predict the absence of the disease and a high cut-off at 95% specificity (Sp) used to predict the presence of the disease. Abbreviations: TP, true positive cases (correct diagnosis); FP, false positive cases (over-diagnosis); TN, true negative cases (correct diagnosis); FN, false negative cases (missed cases); Se, sensitivity; Sp, specificity; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value; LR, likelihood ratio; DOR, diagnostic odds ratio; (*): values as percentage (%).

DISCUSIÓN

La fibrosis hepática se considera un proceso dinámico caracterizado por la remodelación de la matriz y la deposición excesiva de proteínas de la MEC incluyendo colágeno [20, 21]. Actualmente, se utilizan dos tipos de marcadores séricos de fibrosis hepática: marcadores indirectos que reflejan alteraciones en la función hepática, pero no reflejan directamente el metabolismo de ECM (es decir, recuento de plaquetas, estudios de coagulación, etc.), y marcadores directos que reflejan cambios cualitativos y cuantitativos en macromoléculas de ECM [6]. Uno de estos marcadores indirectos es el HA, el cual ha sido descrito como un componente de varios índices no invasivos de fibrosis o como un único parámetro para la evaluación no invasiva de la fibrosis/cirrosis en pacientes infectados por VHC [22, 23].

En este primer estudio se analizó exclusivamente el HA, encontrándose que los niveles de HA en suero se relacionaron directamente con los estadios de la fibrosis hepática. Por otra parte, el AUC-ROC para el diagnóstico de fibrosis aumentó según aumentaba el estadio de fibrosis a determinar, con el mayor valor de AUC-ROC para la cirrosis. El HA fue moderadamente preciso en el diagnóstico de fibrosis significativa (F>=2) (AUC-ROC de 0,676), mientras que fue un método más preciso para la detección de la cirrosis (AUC-ROC de 0,863). Además, el VPN fue del 99%, lo que podría ser aceptable para la exclusión de la cirrosis. Sin embargo, el VPP fue sólo el 55%, lo cual es inaceptable para el diagnóstico de la cirrosis, aunque este valor puede ser explicado por el bajo número de pacientes cirróticos en nuestra cohorte. Naturalmente, descartar la cirrosis es de menor importancia en el manejo de los pacientes que confirmar un diagnóstico. Según todos los datos disponibles, el interés práctico de la utilización aislada de HA para evaluar la fibrosis hepática en pacientes VIH / VHC coinfectados en la práctica clínica parece ser bastante baja.

Muchos expertos creen que las pruebas no invasivas actuales para diagnosticar la fibrosis hepática aún no pueden sustituir a las biopsias de hígado [24-27]. Sin embargo, el diagnostico por biopsias de hígado también acumula errores e imprecisiones debidas a la toma de muestra y a la interpretación de la biopsia por parte del patólogo; errores que no afectan a los índices no invasivos [28]. Por ello, algunos expertos consideran que las pruebas no invasivos deben alcanzar valores del AUC-ROC de 0,85 y hasta 0,90, para llegar a ser tan buena como una biopsia de hígado para la estadificación de la fibrosis [29], pero sería imposible llegar a alcanzar valores de AUC-ROC de 1. Por otro lado, algunos autores han argumentado que algunos marcadores no invasivos de fibrosis podrían ser aún más preciso que las biopsias, y que la mayoría de los resultados significativamente discordantes entre biopsias y pruebas no invasivas pueden ser debido al método de obtención de biopsias que no muestra el estado real de fibrosis hígado (error de muestreo al realizar las biopsias) [28]. Así, hay expertos en fibrosis hepática que considerarían que las pruebas no invasivas para diagnosticar la fibrosis pueden ser tan precisas como las biopsias hepáticas para el diagnosticar la fibrosis [29].

En este estudio, el rendimiento diagnóstico de HA fue similar a los índices de Forns, APRI, FIB-4, HGM-1 y HGM-2 para los pacientes coinfectados VIH/VHC. También se encontró que el AUC-ROC del HA fue similar a los valores de AUC-ROC de APRI, FIB-4 e índice de Forns obtenidos por otros autores en pacientes coinfectados VIH/VHC [30-34], pero más bajas que las AUC-ROC de APRI, FIB-4 e índice de Forns obtenidos en otros estudios llevados a cabo en pacientes monoinfectados por VHC [15, 35, 36]. En resumen, de acuerdo con nuestros datos, el rendimiento de HA no es mejor que el de otros índices no invasivos comunes que utilizan parámetros fácilmente disponibles en la práctica clínica habitual de pacientes coinfectados VIH/VHC. Además, a pesar de que HA es una sola molécula, su cuantificación no se mide comúnmente en los hospitales, no se puede obtener a partir de datos clínicos normales, y por tanto es más caro y complicado de obtener.

La ventaja de HA en los otros índices no invasivos simples (APRI, FIB-4, HGM-1 y HGM-2) es que estos índices podrían verse afectados por algunos factores asociados con la infección por VIH, tales como anormalidades bioquímicas y hematológicas y la terapia antirretroviral [37-39], que puede conducir a un aumento de las transaminasas o de colesterol en la sangre [37-39]. Esta terapia antirretroviral ha incrementado la incidencia de trastornos metabólicos importantes que producen manifestaciones clínicas que tienen un impacto en el futuro de la salud del paciente infectado por el VIH, incluyendo la hiperlipidemia, lipodistrofia, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2 [40, 41]. Por otra parte, la hepatotoxicidad es una complicación grave en pacientes que toman TARGA y la coinfección con el VHC aumenta el riesgo de toxicidad en el hígado mientras está tomando la terapia antirretroviral [37, 38]. La evidencia de disfunción hepática grave (coagulopatía o la elevación de los niveles de amoníaco) es sugerente de toxicidad grave y la TARGA debe suspenderse. Sin embargo, los índices simples (APRI, FIB-4, HGM-1 y HGM-2) se calculan de una manera relativamente fácil con estos parámetros fácilmente disponibles en la práctica clínica.

Por otra parte, se utilizó una prueba de HA-ELISA (Echelon Biosciences), que a pesar de que es válida, ofrece resultados diferentes a otros ELISAs del mercado que han sido utilizado en otros artículos, como el Test Kit de Corgenix (Westminster, CO, USA) y el de Pharmacia (Uppsala, Sweden) [42-48]. El HA-ELISA (Echelon Biosciences) no ha sido previamente informado como una prueba de fibrosis. Por lo tanto, este trabajo es un estudio de validación de la prueba de HA-ELISA (Echelon Biosciences), aunque los niveles de HA en este estudio son bastante diferentes (alrededor de 10 veces más grande) de los informados previamente en pacientes con VHC o VIH/VHC [43-48].

El análisis del rendimiento diagnóstico en nuestra cohorte tenía varias limitaciones: a) el bajo número de pacientes, b) el este estudio se realizó en pacientes con la función inmune bien conservado y la extrapolación a las personas con inmunosupresión más marcada requeriría más estudio; c) no se puede comparar directamente con otros índices como Shasta, Fibrotest, Hepascore o Fibrometer porque no tenemos todas las variables clínicas de rutina necesarias para calcular estos índices; y aunque dispusiéramos de dichos valores, d) no podemos dar información exacta sobre la longitud de la biopsia, pero sólo el 1,68% de las biopsias fueron defectuosos para el diagnóstico patológico, y estos casos fueron excluidos de este estudio; e) sólo un patólogo interpretó las biopsias no fueron validados por otra persona; f) la distribución desigual de los estadios de fibrosis en nuestra cohorte que tiene una baja proporción de pacientes en estadios F0 y F4.

En resumen, el rendimiento diagnóstico de los niveles séricos de HA aumenta gradualmente con el estadio de fibrosis hepática a determinar. Sin embargo, el HA es mejor que otros índices no invasivos simples, que usan parámetros fácilmente disponibles en la práctica clínica, sólo para el diagnóstico de la cirrosis.

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