Clínica de la bronquiolitis

Se trata de un proceso caracterizado por obstrucción inflamatoria de la vía aérea inferior que da lugar a un cuadro de dificultad respiratoria.

La síntomatología clínica ayuda a definir la enfermedad y a establecer criterios diagnósticos como son los de McConnochie [1] y el Consenso Francés sobre bronquiolitis [2]:

1.-Disnea espiratoria de comienzo agudo

2.-Edad inferior a 24 meses.

3.-Primer episodio

4.-Signos de enfermedad respiratoria vírica (coriza, otitis media, fiebre)

5.-Indicios de distrés respiratorio. Exclusión de neumonía o atopia

El cuadro clínico se inicia con síntomas catarrales de vías respiratorias altas y dos ó tres días después, aparecen las manifestaciones de afectación de la vía aérea periférica con tos, disnea, taquipnea, fiebre y postración debida sobre todo al trabajo respiratorio y a la intolerancia alimentaria. Cuando se inicia la afectación de las vías aéreas bajas, pueden escucharse ruidos respiratorios, habitualmente sibilancias.

En niños previamente sanos los síntomas persisten durante 2 ó 3 días, después de los cuales la temperatura desciende y la sintomatología respiratoria desaparece de forma paulatina, si bien es verdad que es muy variable.

Para valorar la gravedad de la enfermedad se han agrupado parámetros clínicos en escalas de puntuación. Una de las primeras fue la de Downes, en 1970 [3], aplicada para valorar el distrés respiratorio en recién nacidos, combinando parámetros clínicos como las sibilancias, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, con parámetros gasométricos para valorar la hipoxia y el pH sanguíneo. La puntuación de Downes fue modificada por Wood primero y por Ferrés [4] más adelante (TABLA 1). Existen otras escalas de puntuación, como la “Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)”. Esta escala fue diseñada y aplicada por primera vez en 1987 por Lowell [5] en un estudio realizado en lactantes con sibilancias, para valorar la respuesta al broncodilatador. Se basa en parámetros exclusivamente clínicos (retracciones y sibilancias) junto con la frecuencia respiratoria. Considera mejoría cuando se produce un cambio entre la puntuación basal y la puntuación tras broncodilatador igual o mayor a cuatro puntos. Además se valora el cambio favorable de la frecuencia respiratoria, cuando disminuye al menos el 10 % del valor basal. A esta condición se la define como ­uno en el cómputo de la puntuación global. Esta escala de puntuación se ha utilizado posteriormente en numerosos estudios. En la mayoría de los ensayos referidos, se cuenta, sin formar parte de la puntuación clínica, con la variable gasométrica de la saturación de oxígeno, determinada por medio de pulsioximetría transcutánea, para valorar el grado de hipoxia. Esta técnica no invasiva, sencilla y rápida, es útil tanto en los servicios de urgencias como en atención primaria, ya que determina la necesidad de oxígeno suplementario cuando la saturación de oxígeno es menor del 95 %. Se considera hipoxia leve entre 96-98 %; moderada, entre 93-95 %, y grave, cuando es inferior a 93 %, según el índice pulmonar de Scarfone [6]. Actualmente muchos hospitales tienen su propia escala de puntuación, modificada a partir de las anteriores, como la que utilizamos en nuestro estudio, diseñada por Martinón [7].

Se consideran criterios de hospitalización la afectación grave del niño, intolerancia alimentaria, dificultades en el cuidado del niño y la gravedad clínica medida según escalas de puntuación [8]. Son conocidos los criterios de hospitalización del Hopital de Denver [9] y los del Consenso Francés sobre bronquiolitis [2] que incluyen: el aspecto tóxico (alteración importante del estado general), periodos de apnea, presencia de cianosis, frecuencia respiratoria > 60/minuto, menor de 6 semanas de edad, prematuros menores de 34 semanas (con edad corregida < 3 meses), cardiopatía asociada, patología pulmonar crónica grave, saturación arterial de oxigeno trascutáneo < 94% con aire ambiente o durante la alimentación, problemas digestivos que comprometan la hidratación, deshidratación > 5% de su peso corporal, dificultades socioeconómicas y psicosociales, presencia de alteración ventilatoria detectado por radiografía torácica, y/o por la práctica clínica.

TABLA 1. Escala de Wood Downes modificada por Ferrés.

Puntos Sibilantes Tiraje Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Ventilación Cianosis
0 No No <30 <120 Buena No
1 Final espiración Subcostal Intercostal 31-45 >120 Regular simétrica Si
2 Toda espiración +supraclavicular +aleteo nasal 46-60 Muy disminuida
3 Inspiración Espiración +intercostal +supraesternal >60 Torax silente
Diagnóstico

Es exclusivamente clínico, según los criterios definidos por Mc Connochie [1] ya descritos.

La utilidad de la radiografía de tórax sigue siendo objeto de polémica. La frecuencia de alteración radiológica significativa, en los lactantes menores de 24 meses con bronquiolitis atendidos en un servicio de urgencias hospitalarias, es del 14.3 %. La ausencia de fiebre, la Sat O2 > 94% y la impresión inicial de que el niño no necesita ingreso, se relacionan con una probabilidad de normalidad radiológica del 90% [10].

Los hallazgos radiológicos más comunes a este proceso incluyen atrapamiento aéreo, engrosamientos peribronquiales correspondientes a infiltrados causados por exudado celular, consolidaciones segmentarias que corresponden al cambio del contenido aéreo del alveolo por líquido o células inflamatorias y las atelectasias.

El diagnóstico microbiológico es prácticamente definitivo, tomando el VRS de muestras de lavado nasofaríngeo (o traqueobronquial en intubados) para su cultivo en células HEp-2, identificando la típica morfología con formación de sincitios mediante inmunofluorescencia. Actualmente hay tests rápidos inmunocromatográficos que en 30 minutos ofrecen un resultado. La sensibilidad y especificidad de la mayoría de estos tests rápidos es superior al 90%. El diagnóstico serológico no es útil en niños, por la interferencia de anticuerpos maternos transferidos, y tampoco lo es en adultos ya que las infecciones repetidas producen un nivel permanente de anticuerpos específicos.

En cuanto a otros agentes patógenos, como adenovirus, el diagnóstico rápido mediante inmunofluorescencia (IF) o enzimoinmunoensayo ELISA, sólo detecta alrededor de 60% de los casos con cultivos positivos. La inmunocromatografía aparece como una buena alternativa, rápida y sensible. La excreción viral puede persistir hasta dos semanas o incluso meses. Además, existe correlación entre la gravedad y el tiempo de excreción viral. El virus influenza puede aislarse en cultivo celular (células MDCK).

También pueden realizarse tinciones directas a partir de las muestras respiratorias con anticuerpos anti-influenza A o B y visualizarse en microscopio de fluorescencia. Asimismo están disponibles técnicas rápidas en kit de enzimoinmunoensayo.

El metapneumovirus debe considerarse en el abordaje diagnóstico del niño con bronquiolitis o infección del tracto respiratorio superior e inferior, particularmente en aquellos con inmunofluorescencia negativa para VRS, adenovirus, influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3. El diagnóstico se realiza mediante cultivo celular, serología y microscopia electrónica. Sin embargo, las nuevas técnicas moleculares, basadas en la detección de ácidos nucleicos, parecen ser el método de detección ideal. La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la nueva PCR en tiempo real son más sensibles que el cultivo clásico, y buscan su lugar en el laboratorio de diagnóstico.

Las técnicas moleculares por reacción en cadena de la polimerasa como la tecnología Multiplex permiten identificar de forma simultánea varios patógenos [11]. En este sentido, los nuevos microarrays de diagnóstico tendrán mucho que decir en el futuro inmediato.

BIBLIOGRAFIA

1. McConnochie KM. Bronchiolitis. What’s in the name? Am J Dis Child 1983,137:11-13.

2. Conference de consensus sur la prise en charge de las bronchiolitis du nourrisson. Arch Fr Pediatr 2001,8:1-196.

3. Downes JJ, Vidyasagar D, Boggs TR, Jr., Morrow GM, 3rd. Respiratory distress syndrome of newborn infants. I. New clinical scoring system (RDS score) with acid–base and blood-gas correlations. Clin Pediatr (Phila) 1970,9:325-331.

4. Ferres Mataro J, Mangues Bafalluy MA, Farre Riba R, Julia Brugues A, Bonal de Falgas J. [Subcutaneous adrenaline versus inhaled salbutamol in the treatment of childhood asthmatic crisis]. An Esp Pediatr 1987,27:37-40.

5. Lowell DI, Lister G, Von Koss H, McCarthy P. Wheezing in infants: the response to epinephrine. Pediatrics 1987,79:939-945.

6. Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AL, Shane SA. Controlled trial of oral prednisone in the emergency department treatment of children with acute asthma. Pediatrics 1993,92:513-518.

7. Martinon-Torres F, Rodriguez-Nunez A, Martinon-Sanchez JM. Heliox therapy in infants with acute bronchiolitis. Pediatrics 2002,109:68-73.

8. Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis Child 1991,145:151-155.

9. Simoes EA. Respiratory syncytial virus infection. Lancet 1999,354:847-852.

10. ML García García CCR, S Quevedo Teruel, M Martínez Perez, . Radiografía de tórax en la bronquiolitis, ¿es siempre necesaria? An Esp Pediatr 2004,61:219-225.

11. Puppe W, Weigl JA, Aron G, Grondahl B, Schmitt HJ, Niesters HG, Groen J. Evaluation of a multiplex reverse transcriptase PCR ELISA for the detection of nine respiratory tract pathogens. J Clin Virol 2004,30:165-174.

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