Diagnóstico e interpretación de las resistencias al tratamiento antirretroviral

A pesar de disponer de un amplio abanico de ARV, en un número importante de pacientes se constata una disminución paulatina en la capacidad de neutralización del VIH a consecuencia del desarrollo de resistencias[1]. Éstas constituyen una de las principales causas del fracaso terapéutico, limitando las opciones futuras y complicando significativamente el manejo de los pacientes[2]. Además, se ha demostrado que las cepas resistentes del VIH pueden transmitirse de una persona a otra. Alrededor de un 10% de las personas con infección reciente en EE.UU. y Europa presentan al menos una mutación de resistencia primaria[3-9]. La probabilidad de aparición de mutantes virales resistentes se basa en cuatro grandes factores; 1) la variabilidad genética del VIH gracias a la alta frecuencia de mutaciones y a los fenómenos de recombinación, 2) la gran capacidad de replicación viral con una producción diaria de 109-10 viriones al día, 3) la capacidad intrínseca de mutación de la diana viral, y 4) la presión farmacológica selectiva[10, 11].

Pruebas para la detección de resistencias

Las pruebas de resistencia a los ARV pueden clasificarse en 2 tipos; genotípicas y fenotípicas. Las resistencias genotípicas determinan las mutaciones en la secuencia primaria de nucleótidos de la RT, de la proteasa y de la envoltura viral, comparándola con la secuencia de una cepa salvaje .La resistencia fenotípica se basa en la medida de la replicación viral en cultivos celulares bajo la presión selectiva de concentraciones crecientes de diferentes ARV.  La concentración de fármaco requerida para reducir el 50% de la producción viral in vitro, se expresa como la IC50 de dicho fármaco y la resistencia fenotípica se interpreta como el número de veces que la cepa aislada en el paciente presenta una susceptibilidad reducida a dicho ARV[12-15].

Tanto las pruebas genotípicas como fenotípicas han demostrado gran utilidad para guiar un TAR[16]. No obstante, las primeras son más empleadas en la práctica clínica habitual ya que son más económicas, rápidas y menos complejas de realizar[17]. Sin embargo, ambos tipos de técnicas presentan limitaciones como el hecho de que no detectan cepas minoritarias en los pacientes y por tanto no aseguran la detección de todas las variantes o cuasiespecies virales que infectan al paciente.  La mayoría de las técnicas sólo detectan una variante si esta representa más del 20% del total de la población viral[18]. Además, tal y como se ha expuesto anteriormente, estas variantes minoritarias permanecen durante períodos muy prolongados en los pacientes tal y como han puesto de manifiesto las interrupciones estructuradas del tratamiento donde se ha evidenciado como cepas no detectadas en el momento de la interrupción del fármaco resurgían tras variar la presión selectiva realizada sobre las cuasiespecies del paciente[19-21]. La irreversibilidad en las mutaciones que adquieren los pacientes a medida que los TAR fracasan, hace que el empleo del genotipo acumulado de los pacientes sea más útil que una prueba genotípica aislada para decidir una combinación TARGA[22-24].

Interpretación del genotipo

La Interpretación de los resultados de un test de resistencias genotípico es una labor compleja ya que existe un elevado número de mutaciones de resistencia, existen múltiples interacciones entre ellas y no todas las mutaciones afectan de igual manera a la susceptibilidad de la cepa viral[25, 26]. Los resultados de un test genotípico de resistencias se expresan como un listado de mutaciones presentes en las cepas mayoritarias de los pacientes[27]. Actualmente diversas instituciones revisan frecuentemente las mutaciones posibles en la RT y proteasa con mayor relevancia clínica entre las que destacan la Internacional AIDS Society-USA[28, 29] y la Universidad de Stanford[30]. La mayoría de los informes de las pruebas de resistencia genotípicas se generan mediante 4 sistemas de interpretación;

–    Los aprobados por la FDA: TruGene HIV-1 Genotyping Test (Bayer)[31] y ViroSeq HIV Genotyping System (Abbott)[32] que ofrecen un software para la edición de las secuencias y un algoritmo propio de interpretación en cada Kit comercializado

–    Los sistemas creados por Laboratorios de referencia.

–    El sistema del fenotipo virtual creado por Laboratorios Virco (VircoType systems)[33-35].

–    Los sistemas generados por Instituciones académicas.

Los 3 primeros sistemas tienen un acceso restringido y de entre los elaborados por Instituciones académicas solo 6 de los 10, son de uso libre y gratuito[36]. De entre estos 6, el sistema generado por al Universidad de Stanford, es ampliamente utilizado y ha sido comparado con los otros sistemas de interpretación, obteniendo resultados similares sobre todo al analizar la resistencia a los NNRTI[37].  El programa HIVdb de la Universidad de Stanford otorga un score total para cada fármaco teniendo en cuenta todas las mutaciones presentes en el paciente (cada mutación particular aumenta el score total). Se reportan 5 niveles de resistencia para cada ARV: susceptibilidad completa, potencial resistencia de bajo nivel, resistencia de bajo nivel, resistencia intermedia y alto nivel de resistencia[38].

Desafortunadamente, diferentes algoritmos ofrecen diferentes interpretaciones en una misma cepa viral[39-43].  Aunque generalmente solo varían en el nivel de resistencia  hallado, Ravela et al. comunicaron los resultados de un estudio realizado en 2045 adultos que mostraba como un 4,4% de los resultados de las interpretaciones del genotipo según diferentes algoritmos eran totalmente discordantes, 29,2% parcialmente discordantes y un 66,4% totalmente concordantes[40]. Los diferentes sistemas de interpretación, en general, utilizan diferentes criterios para inferir las resistencias y aunque la mayoría de los profesionales consideran que los sistemas más fiables son los que relacionan directamente el genotipo con la respuesta virológica de los pacientes, estos se afectan por numerosos factores que reducen su valor predictivo, mientras que los sistemas creados para interpretar el genotipo (como el programa HIVdb de la Universidad de Stanford),  son capaces de armonizar mejor los resultados obtenidos en los test genotípicos y fenotípicos. En adultos, se ha demostrado que el empleo del programa HIVdb para guiar un TAR, es un factor independiente predictor de respuesta a los 6 meses de tratamiento[44, 45].  No obstante, es preciso tener en cuenta muchos otros factores junto a los resultados de las pruebas de resistencia como; la historia previa de tratamiento, la edad, la situación inmunológica y virológica de los pacientes… al elegir los fármacos componentes de un TARGA[46-48].

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