Efecto a largo plazo del tratamiento antirretroviral en niños infectados verticalmente por el VIH-1

Publicado en 2006: Resino S; Resino R; Micheloud D; Gurbindo Gutiérrez MD; Léon JA; Ramos JT; Ciria L; de José MI; Mellado MJ; Muñoz-Fernández MA. Long-term effects of highly active antiretroviral therapy in pre-treated vertically HIV-1 infected children: 6 years of follow-up. Clin Infect Dis 2006; 42(6):862-9. (A; FI =6.18).

1. POBLACIÓN Y DISEÑO DEL ESTUDIO.

Se realizó un estudio retrospectivo en 113 niños infectados verticalmente por el VIH-1 que fueron reclutados desde Octubre de 1996 a Noviembre de 1998 y se realizó el seguimiento hasta Noviembre de 2004. Estos niños son parte de una cohorte que fue estudiada durante varios años en 6 hospitales de referencia de Madrid y Sevilla. La única condición para entrar el estudio fue la transmisión vertical del VIH-1. Así, 276 niños fueron incluidos en esta cohorte desde 1996 a 1998, 113 niños pretratados y 40 niños naïve de los 276, que comenzaron la TARGA, 90 de los 276 niños no comenzaron la TARGA (1996 a 1998), y 35 se perdieron en el seguimiento o murieron después de 1996. Además, 25 de los 35 no usaron la TARGA y solo 10 niños murieron al comenzar la TARGA entre 1996 y 1998. Estos 10 niños muertos no fueron incluidos en este estudio porque no tenían al menos 4 años de seguimiento después de comenzar la TARGA.

La selección de pacientes se realizó de acuerdo a lo siguiente puntos: a) comenzar la TARGA con un inhibidor de proteasa (IP); b) tener al menos 4 años de seguimiento después de comenzar la TARGA; c) poseer un seguimiento de linfocitos T CD4+ y CV después de comenzar la TARGA; d) haber recibido monoterapia o terapia combinada con nucleósidos antes de comenzar la TARGA. Solo se incluyó a los niños con previa terapia antirretroviral al comenzar la TARGA de forma que el grupo de estudio fuera lo más homogéneo posible en relación a su exposición a antirretrovirales y a la presencia de cepas resistentes del VIH-1.

2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La iniciación de la TARGA fue definida como la primera toma de 3 o más drogas antirretrovirales que incluyan por lo menos un IP. Posteriores cambios de la TARGA fueron ignorados en términos del análisis estadístico.

Primero, se determinó la media de linfocitos T CD4+ y log10 CV por año antes y después de la TARGA para cada paciente. Los porcentajes de linfocitos T CD4+ y log10 CV fueron representados en gráficos por año de seguimiento y estratificado por el porcentajes de linfocitos T CD4+ previos a la TARGA (<5%; 5-15%; 15-25%; >25%). También se analizó la normalización de los valores inmunológicos y virológicos. Se calculó el porcentaje de niños con media de linfocitos T CD4+ >30% y el porcentaje de niños con una media de CV por año <400 copias/ml.

Segundo, se realizó un análisis multivariante de la respuesta a largo plazo a la TARGA. Las variables dependientes fueron las medias de la diferencias del porcentaje de linfocitos T CD4+ y log10, CV por año, desde pre-TARGA (-1 año) al 2do año de la TARGA (primer periodo), y desde el 2do al 6to año con la TARGA (segundo periodo). Se seleccionaron estos puntos para analizar el primer punto de incremento de linfocitos T CD4+ y posteriormente la estabilización de estos. Después se determinó las diferencias entre grupos en la evolución de linfocitos T CD4+ mediante un análisis a “posteriori” de estos dos periodos definidos.

Tercero, se realizó un análisis de regresión logística para determinar la odds ratio (OR) para alcanzar los valores normales de linfocitos de T CD4+ (CD4+ >30%). La variable dependiente fue alcanzar y mantener valores de linfocitos T CD4+ >30% durante al menos los meses 6, 12, y 24 del período de seguimiento (al menos 4 años).

La variable independiente principal fue los diferentes estratos de linfocitos T CD4+. El análisis fue ajustado por las características basales (diagnóstico previo de SIDA, tiempo con terapia antirretroviral (análogo de nucleósido) y el número de modificaciones del tratamiento antirretroviral antes de la TARGA, números de drogas nuevas en la TARGA, CV y la edad al momento basal y la adherencia a la TARGA durante el seguimiento).

3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS DE LOS NIÑOS INFECTADOS POR EL VIH-1 PREVIAS AL COMIENZO DE LA TARGA.

La Tabla 1 presenta las características clínicas y demográficas de los niños infectados verticalmente por el VIH-1. La media de edad a la entrada en el estudio fue aproximadamente de 7 años. Durante el seguimiento, 2 niños evolucionaron a SIDA y 1 niño falleció.

De los 113 niños estudiados, 27(23,8%) tuvieron un porcentaje de linfocitos T CD4+ ?5% y ninguno presentó niveles de CV ?400 copias/ml en el momento de comenzar el estudio. Solamente 15 niños (13,2%) habían recibido tratamiento con monoterapia y 10 niños habían recibido tratamiento con terapia combinada antes de iniciar el tratamiento con la TARGA. Por otra parte, 41 (36,2%) niños infectados por el VIH-1 recibieron tratamiento con solo un NRTI dentro del esquema de TARGA, otros 36 (31,8%) niños infectados por el VIH-1 recibieron 2 NRTI y 7 (6,1%) recibieron un NNRTI.

El fármaco más frecuentemente utilizado en primera línea de TARGA fue la estavudina (76%) y lamivudine (67%) como NRTI. Como IP se utilizaron principalmente nelfinavir (34%) y ritonavir (25%) y finalmente el efavirenz (10%) como NNRTI. El esquema de TARGA más habitual estaba compuesto por 2 NRTI y un IP (73,6%). El esquema inicial solo se mantuvo en 57 (50,4%) niños infectados por el VIH-1 a los 2 años de seguimiento y 19 (16,8%) niños recibieron más de 2 protocolos de TARGA.

Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los niños infectados por el VIH-1 según estratos de CD4+ a la entrada en el estudio.

< 5% 5-15% 15 – 25% > 25% p
Número de niños 27 34 29 23
Edad (años) (a) 7,4±0,5 7,7±0,6 6,9±0,8 4,9±0,7 0,049
Sexo ( masculino)(b) 18 (66,7%) 15 (44,1%) 10 (34,5%) 7 (30,4%) 0,038
Diagnostico de SIDA (CDC) (b) 18 (66,7%) 18 (52,9%) 13 (44,8%) 8 (34,8%) 0,136
Terapia antirretroviral (TAR )
Monoterapia 2 (7,4%) 7 (20,6%) 2 (6,9%) 4 (17,4%)
Terapia Combinada 5 (18,5%) 7 (20,6%) 10 (34,5%) 12 (52,2%) 0,033
Monoterapia+ Terapia Combinada 20 (74,1%) 20 (58,8%) 17 (58,6%) 7 (30,4%)
Tiempo en meses con TAR previa (a) 36,6±4,2 40,4±4,9 39,7±6,2 15,9±1,9 0,003
Modificación de Protocolo de TAR previas (a) 2,5±0,2 2,3±0,2 2,1±0,2 1,7±0,14 0,036
Primer Protocolo de TARGA basal (b)
Número de drogas en la TARGA (†) 1±0,1 0,9±0,1 0,9±0,1 1,1±0,1 0,650
1 NRTI 7 (25,9%) 15 (44,1%) 11 (37,9%) 8 (34,8%) 0,798
2 NRTI 10 (37%) 9 (26,5%) 8 (27,6%) 9 (39,1%)
1 NNRTI 2 (7,4%) 1 (2,9%) 3 (10,3%) 1 (4,3%) 0,641

Los valores son expresados como (a) media±error estándar y (b) valor absoluto (porcentaje). CV: Carga Viral; CDC: Centro de Control de Enfermedades. TAR: terapia antirretroviral. TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad. NRTI: inhibidor de la transcriptasa reversa nucleósido. NNRTI: inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleósido. Monoterapia: TAR con un solo NRTI. Terapia combinada: TAR con 2 NRTI. SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

4. EVOLUCIÓN DEL PORCENTAJE DE LINFOCITOS T CD4+ Y CARGA VIRAL EN RELACIÓN A LA ESTRATIFICACIÓN BASAL DE LINFOCITOS T CD4+.

Se observó que los niños infectados por el VIH-1 que basalmente presentaban ?5% de linfocitos T CD4+, después de 6 años de seguimiento con TARGA no alcanzaron el 25% de linfocitos T CD4+. Sin embargo, los dos grupos de niños con linfocitos T CD4+ entre el 5-25% en el momento basal, si consiguieron valores de media de linfocitos T CD4+ ?25% aunque no igualaron los valores del grupo de niños con ?25% a la entrada en el estudio (Figura 1A). Cuando analizamos la normalización de linfocitos T CD4+ no encontramos diferencias significativas (Figura 1B). Por otro lado, la evolución de la CV en los niños infectados por el VIH-1 no fue afectada por el porcentaje de linfocitos T CD4+ basales (Figura 1C-D).

En la Tabla 2 se observa la media de los cambios de linfocitos T CD4+ (%) y la CV (copias/ml) al 2do y 6to año de tratamiento con la TARGA, en relación a la estratificación basal por linfocitos T CD4+. En los dos primeros años de tratamiento con la TARGA encontramos una incremento significativo del porcentaje de linfocitos T CD4+ y concomitantemente una disminución de CV (P< 0,05). Cuando analizamos los datos de los 4 años siguientes de seguimiento (desde el 2do al 6to año de TARGA) no observamos un incremento significativo del porcentaje de linfocitos T CD4+. Después del 2do de TARGA, el porcentaje de linfocitos T CD4+ alcanza un nivel y se mantiene estable hasta el 6to año de seguimiento. Sin embargo la CV se comporta de forma diferente y se observa una disminución progresiva desde el 2do año de la TARGA.

Figura 1. Evolución de linfocitos T CD4+ (%) y log10 CV (copias/ml) durante el seguimiento de niños infectados verticalmente por el VIH-1 con TARGA. El gráfico A y C presenta valores de linfocitos T CD4+ (%) y log10 CV (copias/ml) como media ± 2 eem. En el gráfico B y D muestran el porcentaje de niños infectados por VIH-1 con una media de linfocitos T CD4+ por año ?30% y media de CV por año ?400 copias/ml.

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A clip_image004 B clip_image006
C clip_image008 D clip_image010

Tabla 2. Resumen de la media de los cambios en porcentajes de linfocitos T CD4+ y de la CV desde el basal a los 2 años y 6 años de TARGA en los niños infectados por el VIH-1.

Desde el basal al 2 do año con TARGA

Desde el 2do año hasta el 6to año con TARGA

Estratos de CD4+

%CD4+ (IC95%)

Log10 CV (cp/ml) (IC95%)

%CD4+ (IC95%)

Log10 CV (cp/ml) (IC95%)

< 5%

16,4 (12,1; 21,5) *

– 0,7 (-1,1; -0,3)*

3 (-1,7; 7,7)

-0,6 (-1; -0,2)*

5-15%

13,1 (8,05; 18,1) *

-1,1 (-1,4; -0,6)*

3,5 (-0,5; 7,5)

-0,7 (-1,1; -0,3)*

15 – 25%

8,3 (4,6; 12,1) *

-0,8 (-1,1; -0,5)*

-3,1 (-8; 1,6)

-0,5 (-0,9; -0,2)*

> 25%

-2,7 (-6,7; 1,29)

-1 (-1,3; -0,6)*

-1,1 (-5,2; 4,9)

-0,6 (-1; -0,2)*

IC95%: Intervalo de confianza de 95%; Los valores expresados con una media (IC95%). CV: carga viral. Significación estadística (*: p<0,05).

En la Tabla 3 se analiza el efecto a largo plazo de la TARGA sobre en el porcentaje de linfocitos T CD4+. En el grupo de niños con porcentajes menores del 5% a la entrada en el estudio se observa una fuerte asociación negativa con alcanzar y mantener valores de linfocitos T CD4+ ?30% al menos en los 6, 12 y 24 meses de seguimiento. En los dos grupos de niños que tienen basalmente valores de porcentaje de linfocitos T CD4+ entre el 5-25% solo se observa una asociación negativa relevante para alcanzar y mantener valores de linfocitos T CD4+ ?30% al menos a los 6 y 12 meses de seguimiento. Sin embargo no se encontró asociación entre el porcentaje de linfocitos T CD4+ basal con el control de la CV. Así, 77 niños infectados por el VIH-1 (68,1%) presentaban una CV por debajo del límite de detección al menos 6 meses, 69 niños (61%) al menos 12 meses, 57 niños (50,4%) al menos 18 meses, 55 niños (44,6%) al menos 24 meses y 36 niños (31,8%) al menos 36 meses. Se analizó también la edad y CV en el momento basal como variables independientes y encontramos que solo la CV tuvo una asociación positiva y significativa (OR: 2,08 (IC 95% 1,06-4,08)) con alcanzar un porcentaje de linfocitos T CD4+ ?30% durante al menos de 6 meses.

Además, 15 niños (55,5%) de los 27 niños con porcentaje de linfocitos T CD4+ ?5% y 11 (32,3%) de 34 niños con porcentaje de linfocitos T CD4+ entre 5-15% no alcanzaron a los 4 años de seguimiento cifras mayores del 25% de linfocitos T CD4+. Sin embargo la mayoría de los niños recuperó los porcentajes de linfocitos T CD4+ a niveles mayores del 25%, aunque la mayoría de estos niños no alcanzó niveles de CV por debajo de los límites de detección (<50%).

Al realizar un análisis multivariante de regresión logística para evaluar la respuesta discordante a la TARGA, se encontró una asociación significativa entre la presencia de inmunodeficiencia (porcentaje de linfocitos T CD4+ <25%) durante el seguimiento y la duración de la terapia antirretroviral previa a la TARGA (OR= 1,04 (IC95%: 1-1,07; p=0,012), adherencia a la TAR mayor del 90% (OR= 0,66 (IC95%: 0,06-0,01; p=0,002) y el porcentaje basal de linfocitos T CD4+ (OR= 0,75 (IC95%: 0,062-0,921; p=0,006).

Tabla 3. Resultados del análisis de regresión logística para alcanzar y mantener el porcentajes de linfocitos T CD4 + mayor del 30% al menos durante los meses 6, 12 y 24 de seguimiento.

Al menos 6 meses

Al menos 12 meses

Al menos 24 meses

Basal

N, (a)

% (b)

OR (IC95%)

P

% (c)

OR (IC95%)

p

% (d)

OR (IC95%)

p

CD4+ (%)

113

49,6%

1,08 (1,04; 1,14)

<0,001

40,7%

1,12 (1,06; 1,17)

<0,001

26,8,%

1,08 (1,03; 1,14)

0,001

Estratos de CD4+

< 5%

27

25,9%

0,06 (0,01; 0,29)

<0,001

7,4%

0,02 (0,01; 0,12)

<0,001

7,4%

0,07 (0,01; 0,46)

0,005

5-15%

34

47,1%

0,16 (0,04; 0,68)

0,013

41,2%

0,13 (0,03; 0,55)

0,006

26,5%

0,26 (0,07; 1,06)

0,062

15 – 25%

29

51,7%

0,24 (0,06; 0,99)

0,049

46,4%

0,23 (0,06; 0,80)

0,023

25%

0,27 (0,07; 1,06)

0,061

> 25%

23

78,3%

73,9%

52,2%

IC95%: Intervalo de confianza de 95%; Los valores expresados como media (IC95%). CV: carga viral. Significación estadística (*: p<0,05).(a): número total de niños por grupos. (b): porcentaje de niños con linfocitos T CD4+ >30% al menos 6 meses (c): porcentaje de niños con linfocitos T CD4+ >30% al menos 12 meses (d): porcentaje de niños con linfocitos T CD4+ >30% al menos 24 meses.

5. PREVALENCIA DE LIPODISTROFIA E HIPERLIPIDEMIA EN LA COHORTE.

De está cohorte de niños infectados por el VIH-1, 57 (50,4%) presentaron lipodistrofia y en 16 (14,1%) ésta fue severa (atrofia y/o hipertrofia). No se encontraron diferencias significativas teniendo en cuenta la estratificación basal del porcentaje de linfocitos T CD4+. La hiperlipidemia fue definida como concentraciones de colesterol mayor de 200 mg/dl y de triglicéridos mayor de 170 mg/dL. Los niños presentaron niveles de colesterol y de triglicéridos estables y no presentaron incrementos significativos durante el seguimiento (p >0,05). El 29% de los niños en la evaluación inicial, el 54% al tercer año de recibir la TARGA y el 34% de los niños al finalizar el estudio presentaron valores de colesterol ?200 mg/dl. Al evaluar los valores de triglicéridos ?170 mg/dl, encontramos que el 34% en la determinación basal, el 35% al tercer año de tratamiento con la TARGA y el 37% de los niños al finalizar el estudio tuvieron valores elevados de triglicéridos.

6. DISCUSIÓN DE RESULTADOS

La efectividad de la TARGA a largo plazo en niños infectados por el VIH-1 ha sido poco estudiada, y son escasos los trabajos que reflejan la evolución del porcentaje de linfocitos T CD4+ y carga viral en una amplia cohorte de niños infectados verticalmente por el VIH-1 con un extenso seguimiento durante la TARGA [1, 2]. En este estudio se describe el efecto de la TARGA en un gran número de niños pretratados que comenzaron la TARGA y fueron seguidos durante 6 años. La estratificación de los niños infectados por el VIH-1 en este estudio se realizó según el porcentaje basal de linfocitos T CD4+ para estudiar el efecto de su nadir.

Aunque la TARGA permite la reconstitución del porcentaje de linfocitos T CD4+, la iniciación temprana de la TARGA previa a una severa inmunosupresión puede ser más efectiva para la recuperación y mantenimiento de un normal porcentaje de linfocitos T CD4+ [2]. Esta observación es particularmente importante, ya que determinaría el momento preciso de comenzar la TARGA en pacientes con porcentajes de linfocitos T CD4+ <15% ó <20% [3] ó en pacientes con porcentajes que indican la función normal del sistema inmunológico (?25%) [4 2004]. Estudios previos han descrito que el incremento de linfocitos T CD4+ en niños infectados por el VIH-1 en tratamiento con la TARGA depende de los niveles basales de linfocitos T CD4+ [2, 5]. En este estudio, los niños infectados por el VIH-1 con porcentajes de linfocitos T CD4+ <5% en el momento previo de comenzar la TARGA, experimentan una recuperación más lenta del porcentaje de linfocitos T CD4+ que los niños que tuvieron linfocitos T CD4+ entre 5-15%. Sin embargo, la recuperación de niveles normales de linfocitos T CD4+ (>30%) no se alcanzó de forma optima durante todo el período con TARGA en los niños con valores de linfocitos T CD4+ ?25%. Los niños infectados por el VIH-1 que presentaban bajos porcentajes de linfocitos T CD4+ al comenzar la TARGA experimentaron menor capacidad de mantener los linfocitos T CD4+ dentro de un rango normal. Esto puede reflejar el efecto inhibitorio del VIH sobre función tímica, dificultando la recuperación del sistema inmune [6, 7].

Los linfocitos T CD4+ son activamente infectados por el VIH [8] provocando su destrucción. Además, la mayoría de estas células mueren por apoptosis ocasionada por una activación celular anormal [9]. La carga viral elevada se asocia a activación anormal del sistema inmunológico [10]. Esta CV también es utilizada como marcador predictivo de fallo virológico [11-13] al igual que la ausencia del incremento del recuento de linfocitos T CD4+ [14-16]. En este estudio el incremento de porcentaje de linfocitos T CD4+ después del comienzo de la TARGA, no se relacionó con la carga viral basal. Esto podría ser debido a que la activación del sistema inmune es mas dependiente de los valores de linfocitos T CD4+ que de la CV plasmática [17]. Además, los niños infectados por el VIH-1 con porcentajes de linfocitos T CD4+ de 15-25%, alcanzaron niveles cercanos al 25% a los 3 años de TARGA y posteriormente se observa una meseta en sus niveles de linfocitos T CD4+ como se describe en adultos [2, 18, 19]. Esto podría ser un fuerte argumento para diferir el tratamiento antirretroviral, si el paciente mantiene niveles entre 15-20%, dado que es bajo el riesgo de progresión clínica de la enfermedad [20] .Una limitación de estos datos podría ser que el porcentaje de linfocitos T CD4+, en el momento de iniciar la TARGA, depende de la edad y de disponibilidad de inhibidores de proteasas. Primero, en los niños de escasa edad es más factible encontrar valores más bajos de linfocitos T CD4+; segundo, estos niños tienen más riesgo de fallo inmunológico que los niños infectados por el VIH-1 de mayor edad con similar porcentajes de linfocitos T CD4+ antes de comenzar la TARGA (sesgo de supervivencia). El papel de la edad en la recuperación del porcentaje de linfocitos T CD4+ es difícil de evaluar porque este estudio no es un ensayo clínico aleatorizado y el efecto independiente del porcentaje de linfocitos T CD4+ puede no estar totalmente controlado al realizar un ajuste por edad en la regresión multivariante.

Por otra parte, 10 niños que murieron no fueron incluidos en el estudio. Estos niños tuvieron porcentajes de linfocitos T CD4+ <15% y elevada carga viral (>4 log10) en el momento previo de recibir la TARGA y posteriormente evolucionaron con un aumento del porcentaje de linfocitos T CD4+ y disminución de carga viral. A pesar de esto, al no ser incluidos en el estudio, una leve sobreestimación de la reconstitución del sistema inmunológico puede ocurrir ya que la recuperación de linfocitos T CD4+ fue más lenta en los niños que murieron comparados con los niños con un porcentaje de linfocitos T CD4+ <15% en un periodo de tiempo equivalente.

La carga viral puede mantenerse controlada en niños infectados por el VIH que reciben la TARGA [21]. Sin embargo, es difícil mantener la carga viral por debajo del límite de detección [22]. Este estudio demuestra que el tratamiento prolongado con TARGA permite alcanzar carga viral por debajo de los límites de detección durante un periodo prolongado de tiempo en niños con alta adherencia, tal como ha sido descrito también en adultos [23] Además, en el momento de la instauración de la TARGA, es crucial determinar los signos asociados con una incompleta supresión de la carga viral para poder instaurar terapias más efectivas. Estos datos indican que los niños infectados por el VIH-1 con cargas virales bajas en el momento basal y alta adherencia al tratamiento, mantenían la carga viral baja durante el seguimiento, tal como sucede en adultos [24, 25] Otros investigadores han encontrado que los niños infectados por el VIH con fallo virológico tienen un aceptable pronóstico y una buena evolución inmunológica [26, 27]. Los resultados en este estudio sugieren que los niños pueden recuperar los porcentajes de linfocitos T CD4+ a pesar de no conseguir una completa supresión de carga viral, aunque la recuperación no alcance valores de normalidad de linfocitos T CD4+ (? 30%).

Un porcentaje de niños infectados por el VIH-1 sufrieron fallo inmunológico y no fueron capaces de recuperar porcentajes de linfocitos T CD4+. Este grupo de niños infectados por el VIH-1 posiblemente presentaron resistencia a varios antirretrovirales porque habían recibido diferentes tratamientos durante un período prolongado, antes de comenzar la TARGA. Además el período prolongado de tratamiento favorece que la adherencia no sea la óptima, lo cual predispone mayor a resistencia a fármacos antirretrovirales [24, 28]. Sin embargo un bajo porcentaje de linfocitos T CD4+ antes de comenzar la TARGA puede estar asociado a uno daño muy severo en el sistema inmunológico que condiciona la recuperación de linfocitos T CD4+ >25%. Por otra parte, el sexo de los niños podría ser otra variable importante. En la Tabla 1 se indica que dos tercios de los niños infectados por el VIH-1 con porcentajes de linfocitos T CD4+ <5% fueron varones mientras que solo tercio de los niños con porcentajes mayores del 25 % fueron mujeres. En este estudio, esto se interpreta como una coincidencia y no como causa de una peor evolución de la recuperación de linfocitos T CD4+ en el sexo masculino. Además, la reconstitución inmunológica fue similar en niñas y niños con porcentajes de linfocitos T CD4+ menores del 5%. Varios estudios han descrito la asociación entre la edad y la restauración de linfocitos T CD4+ [1, 2, 29]. En este estudio se describe que niños con ? 5 años de edad tenían menores porcentajes de linfocitos T CD4+ y una más lenta restauración de sus recuentos de linfocitos T CD4+ que niños mayores de 5 años que recuperaron los porcentajes de linfocitos T CD4+ a valores ? 25% a los 2 años de recibir TARGA. Esto puede deberse a que tenían el timo funcional. En contraste a la respuesta inmunológica, en éste se describe una asociación entre la evolución viral y la edad.

Retrospectivamente se evaluó a niños infectados por el VIH-1 que recibieron TARGA después de recibir previamente otro tratamiento antirretroviral. Sin embargo, la mayor limitación del estudio es la pérdida de uniformidad en la decisión del tratamiento así como las modificaciones subsiguientes en el tratamiento. Todos los niños habían estado expuestos a NRTI previamente, pudiendo tener resistencia previa a algunos antirretrovirales. La presencia de la resistencia del VIH-1 en esta cohorte podría condicionar el pronóstico de la TARGA, pero la terapia antirretroviral (monoterapia y terapia combinada), el tiempo con tratamiento, las modificaciones de los esquemas antirretroviral y el números de drogas nuevas en los esquemas de la TARGA fueron similares en niños con porcentajes de < 25% de linfocitos T CD4+ y además se utilizaron para ajustar los distintos modelos multivariantes en el análisis estadístico.

La continua y prolongada instauración de TARGA implica efectos adversos como las modificaciones en la grasa corporal y disturbios metabólicos como resistencia a la insulina y dislipidemia [30]. Los IP pueden incrementar los niveles de lípidos en estos pacientes. Sin embargo, un leve pero no significativo incremento en los niveles de colesterol y triglicéridos se observo durante el seguimiento en todos los niños infectados por el VIH-1. La presencia de hipercolesterolemia asociada a otros factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes requiere monitorización continua de estos pacientes durante la TARGA.

La pubertad es un tiempo de crecimiento somático y cambios hormonales y esto afecta la farmacocinética de las drogas y es causa de efectos adversos. Beregszaszi et al [31] describen que es en la pubertad cuando se observa una mayor frecuencia la lipodistrofia y complicaciones metabólicas, aunque este estudio no provee evidencia sobre análisis bivariante o multivariante para demostrar la asociación de la lipodistrofia en la pubertad. Durante los primeros años del estudio, ninguno de los niños recibió tratamiento para la dislipidemia. Sin embargo cuando los niveles de lípidos comenzaron a elevarse después de varios años de la TARGA, los niños fueron tratados de acuerdo a las guías internacionales, las cuales recomiendan mejorar la dieta y el ejercicio como primera intervención. Los fármacos hipolipemiantes no están recomendados en niños.

REFERENCIAS

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