Epidemiología de la gripe

1. Introducción.

La gripe es una enfermedad infecciosa aguda de las vías respiratorias de gran interés social, económico y sanitario; debido principalmente a su elevada capacidad de transmisión, la morbi-mortalidad producida y los costes económico sociales tanto directos (derivados de los costes sanitarios) como indirectos (absentismo laboral, escolar y trastorno familiar). La gripe se presenta generalmente en invierno de forma epidémica (principalmente en los meses de noviembre a marzo) afectándose anualmente una proporción que oscila entre el 5 al 15% de la población. De forma ocasional y sin una periodicidad determinada, la gripe se presenta en forma de pandemias que se caracterizan por la presencia de casos clínicos en varios países de distintos hemisferios sin asociación clara con la estacionalidad. Las ondas epidémicas están causadas por variantes antigénicas menores de un subtipo, mientras que las pandemias están producidas por la aparición de un subtipo nuevo frente al cual la mayoría de la población carece de protección previa.

La primera gran pandemia de gripe documentada fue la denominada “Gripe Española” de 1918-1919, la cual dio la vuelta al mundo en pocos meses y causó la muerte a más de 50 millones de personas (Figura 1). 1,2.

Figura 1: Reclutas convalecientes. Camp Funston, Kansas. 1918. National Museum of Health and Medicine of the US Armed Forces. Institute of Pathology. Washington, D.C. USA.

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En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio la alerta al conocerse una epizootia de gripe aviar en Hong Kong. El virus de la gripe saltó la barrera de especie y consiguió infectar a seres humanos causando un brote que afectó a 18 personas y mató a seis de ellas. El agente causante era un virus de la gripe A (H5N1) de origen aviar de alta patogenicidad (IAAP). El episodio se saldó con el sacrificio de más de 2 millones de aves entre los días 30 y 31 de Diciembre 3, 4. En la misma ciudad se registraron en 1999 dos casos de infección por H9N2 5 reapareciendo nuevamente el virus aviar H5N1 en 2003. En ese mismo año se registraron 83 casos en Holanda por el subtipo aviar H7N7 con un único fallecido 6. En 2006, se identificaron los primeros casos de gripe por H5N1 en Europa causando algunos casos mortales en Turquía y detectándose en aves de Austria, Grecia, Alemania y Francia 7. Posteriormente el virus H5N1 ha podido documentarse en una gran parte de países europeos, bien en aves salvajes o domesticas o en ambas.

Estos acontecimientos aumentaron la preocupación mundial sobre el advenimiento de una nueva pandemia de origen aviar que hacía más de 51 años que no se producía. Las pandemias del siglo XX fueron la de “Gripe asiática” en 1957 producida por el subtipo H2N2 que reemplazó a las variantes menores del subtipo H1N1 de la “Gripe Española” y once años después la “Gripe Hong Kong” producida por el H3N2 8. Durante estos últimos años existía una creciente preocupación ante la posibilidad de que una nueva pandemia de gripe se desarrollase a expensas del salto de barrera de especie de H5N1, o de alguna forma de reordenamiento genético entre este subtipo aviar y un subtipo humano, rescatando en la nueva gripe genes de las proteínas de superficie de origen animal.

2. La pandemia del siglo XXI

A mediados de marzo del 2009, las autoridades sanitarias de México comunicaron un aumento inesperado de neumonías de origen viral, con sintomatología similar a la de la gripe, declarando un total de 854 casos y 59 muertes en la capital mexicana. Al mismo tiempo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) declararon la existencia de una nueva cepa de gripe en dos niños de California 9. La cooperación internacional entre las autoridades sanitarias y científicos mexicanos, canadienses y estadounidenses, permitió la identificación de una nueva cepa de gripe A (H1N1) 10. Se trataba de un virus nuevo, procedente de un reordenamiento genético de virus humanos, aviares y porcinos 11, 12. Los primeros estudios indicaron que se trataba de un virus de baja virulencia y alta transmisibilidad 13, 14.

El 26 de abril, el Director General de la OMS declaró este evento como una emergencia de Salud Pública de importancia internacional, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) 15. El virus se expandió rápidamente y el 11 de junio de 2009, la OMS declaró el nivel de alerta pandémica de fase 6 (Tabla 1), al confirmarse en 74 países, 27.737 casos de gripe A H1N1pdm y 141 fallecidos 16. Se iniciaba oficialmente la primera pandemia de gripe del siglo XXI. A principios de agosto, en todos los continentes circulaba el virus pandémico y se declararon los primeros seis casos de resistencia a oseltamivir 17.

Tabla 1: Fases de alerta pandémica

Fase Riesgo pandemia Descripción
Fase 1 Incierta Ningún virus gripal animal que circula entre animales se ha descrito como agente causal de infección en humanos.
Fase 2 Incierta Circulación entre animales domésticos y silvestres de un virus animal que ha causado una infección humana, por lo que se considera una posible amenaza de pandemia.
Fase 3 Incierta Circulación de un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario.
Fase 4 Media- alta Transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar “brotes a nivel comunitario”.
Fase 5 Alta-inminente Propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS.
Fase 6 PANDEMIA Se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta.
Periodo posterior al de máxima actividad Posibilidad de nuevas olas pandémicas La intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido.
Post- pandemia Los casos de gripe habrán vuelto a ser comparables a los habituales de la gripe estacional.

El virus pandémico produjo dos ondas epidémicas. La primera se desarrolló desde mediados de abril hasta mediados de agosto y afectó en primer lugar a México, Estados Unidos y posteriormente a España, Reino Unido, Japón y otros países del hemisferio norte. Semanas después, afectó a otros países del hemisferio sur como Argentina, Chile, Australia y Nueva Zelanda. La segunda onda pandémica tuvo lugar en el hemisferio norte a principios de septiembre siendo mucho más intensa que la primera 14.

La enfermedad, como había ocurrido en otras pandemias, se focalizó en la gente joven. Autores americanos detallaron en una amplia serie de pacientes de EEUU, que el 70 % de los casos hospitalizados eran menores de 65 años, de los cuales el 85% presentaban comorbilidades o alguna condición médica predisponente 18. Estos datos se corroboraron en numerosos estudios internacionales. 19.

En agosto del 2010, la OMS declaró el final de la pandemia con más de 214 países con casos confirmados de gripe pandémica H1N1 y al menos 18.449 muertes en todo el mundo (Figura 2) 20.

Figura 2: Distribución geográfica de los casos confirmados por laboratorio y número de fallecidos por el virus pandémico de 2009.

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3. Epidemiología en España

El primer caso de infección del nuevo virus en España, tuvo lugar el día 26 de Abril, un día después de declarada la fase 4. En los siguientes días aparecieron nuevos casos. La circulación del virus H1N1pdm se detectó por primera vez en la semana 21/2009 (del 24 al 30 de mayo de 2009) en la red centinela de Madrid y dos semanas después en la red centinela de Navarra, propagándose después al resto del territorio español. En España la actividad de la vigilancia de la gripe se mantuvo a partir de la semana 19/2009 (del 10 al 16 de mayo), con el objetivo de vigilar la evolución de la pandemia una vez confirmada la circulación del virus en distintas regiones españolas (Figura 3).

En la semana 28/2009 (del 11 al 17 de julio de 2009) el virus H1N1pdm se había difundido y era predominante en toda España. A finales de julio se habían notificado a la OMS un total de 1.538 casos confirmados 21. En los meses de agosto y septiembre, el número de casos declarados llego a alcanzar y superar el valor umbral de incidencia gripal.

La fase de ascenso de la onda pandémica comenzó en la semana 40/2009 (del 4 al 10 de octubre) en la que, además de observarse valores de incidencia de gripe por encima del umbral basal, la tasa de detección viral alcanzó la mediana de este indicador en los comienzos de las ocho ondas estacionales de gripe previas. Seis semanas después, en la semana 46/2009, se alcanzó el pico máximo de incidencia de gripe con 372,15 casos por 100.000 habitantes, disminuyendo durante las siguientes cinco semanas y volviéndose a registrar a partir de la 50/2009 (del 13 al 19 de diciembre) valores de incidencia de gripe pre-epidémicos. Tanto la duración de la onda pandémica (11 semanas), como el nivel de intensidad gripal, se situaron en el rango de los observados en las últimas trece temporadas gripales anteriores al brote pandémico.

Figura 3: Tasa de incidencia semanal de gripe y número de detecciones por tipo/subtipo viral. Temporada 2009-2010. Sistemas centinela. España.

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Cuando se analizó la distribución de casos en función de la edad, se detectó como el grupo de edad más afectado, los menores de 15 años. Las tasas máximas de incidencia en el grupo de 5-14 años se alcanzaron en la semana 45/2009, una semana antes del pico global de la onda pandémica, con 1.104,57 casos por 100.000 habitantes, mientras que el pico de máxima incidencia en los menores de cinco años (818,90 casos por 100.000 habitantes) se registró una semana después (semana 46/2009) (Figura 4).

Figura 4: Evolución de la incidencia de gripe por grupos de edad. Temporada 2009-2010. Sistemas Centinela. España.

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La sintomatología observada se detalla en el siguiente diagrama, revelando un cuadro leve similar al de la gripe estacional (Figura 5).

Figura 5: Porcentaje de síntomas señalados en los casos centinela de gripe H1N1pdm.

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Desde el punto de vista de la vigilancia virológica se observó que la práctica totalidad de virus aislados correspondieron a la nueva variante H1N1pdm. El virus pandémico, co-circuló durante las primeras semanas con los virus de la gripe estacional A H3N2 y B, pero a partir de la semana 24/2009 se hizo predominante (Figura 6).

Figura 6: Caracterizaciones genéticas de las cepas de gripe circulantes. Semanas 20/2009 – 20/2010. España.

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3.1. Casos graves de gripe pandémica

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), publicó datos epidemiológicos de varias cohortes de pacientes infectados por el virus gripal pandémico que requirieron su hospitalización en las unidades de cuidados intensivos (UCI) 2223 (Figura 7).

Figura 7: Tasa de ataque por 100.000 habitantes y número de pacientes ingresados y fallecidos en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante las semanas epidemiológicas 23-48 22.

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Estos datos revelaron que la gran mayoría de los pacientes graves (90%) ingresaron por una neumonía viral primaria, siendo la frecuencia de ingresos por neumonía secundaria bacteriana mucho menor 22. Así mismo, la mayoría de los pacientes fallecidos presentaron una neumonía viral primaria, que afectaba principalmente a la población joven (edad media de 35 años).

La obesidad, patología pulmonar crónica, el embarazo y la cardiopatía fueron las comorbilidades más frecuentes 22. La sintomatología más característica se detalla en la Tabla 2 23. Todos estos datos concuerdan con las publicaciones existentes en distintas series españolas 24, 25.

Tabla 2: Sintomatología de los pacientes críticos

Porcentajes de síntomas y signos de infección gripal en casos confirmados
Fiebre 96 %
Tos 88 %
Mialgia 69 %
Dolor de cabeza 59 %
Dolor de garganta (58%) 58 %
Aparición súbita de síntomas 46 %
Malestar general 30 %

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