Historia natural y manejo de la enfermedad hepática terminal en pacientes infectados por VIH

En los casos en que el tratamiento llega tarde, está contraindicada, o simplemente no es eficaz, seguirá habiendo un porcentaje de pacientes que progresarán a cirrosis y enfermedad hepática terminal (EHT). En España, con alrededor de 140.000 pacientes infectados por VIH, y con cifras de coinfección alrededor del 55%, la cifra de pacientes que ya han desarrollado cirrosis se estima alrededor del 8% del total de pacientes coinfectados VIH/VHC.

Para estos pacientes la única opción terapéutica es el trasplante hepático. Inicialmente contraindicado en pacientes infectados por el VIH-1, los avances en este terreno han permitido que la infección VIH haya dejado de ser una contraindicación para esta técnica, y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas, la secretaría del Plan Nacional del SIDA y la Organización Nacional de Trasplante elaboraron en el año 2004 un Documento de Consenso sobre el trasplante de órgano sólido en pacientes coinfectados por el VIH.

1. Incidencia de hepatocarcinoma entre pacientes infectados por VIH-1.

Dado que la infección VIH-1 induce una evolución más rápida de la hepatitis crónica C (HCC), cabría esperar que también se acortara el tiempo de latencia necesario para la aparición del hepatocarcinoma, y que por tanto pudiéramos observar una mayor incidencia entre la población infectada por VIH-1. Además del VHC, el propio VIH-1 podría inducir carcinogénesis vía proteína tat y por la inmunodeficiencia.

En la era pre-TARGA no era evidente que existiera una mayor incidencia de hepatocarcinoma entre los pacientes infectados por el VIH-1 o que existiera un vínculo entre la inmunosupresión inducida por el VIH-1 y la aparición del hepatocarcinoma. Incluso se llego a encontrar una menor incidencia de hepatocarcinoma y ausencia de asociación entre inmunosupresión relacionada con el SIDA y cáncer. En conclusión, el efecto del VHC en la aparición del hepatocarcinoma entre pacientes infectados por VIH-1 era más débil que entre pacientes no infectados por VIH-1.

En la era post-TARGA y con la dramática mejora en la supervivencia de estos pacientes, se observa un incremento en la incidencia de hepatocarcinoma entre los pacientes infectados por VIH-1. En el estudio MORTAVIC, realizado en el año 1.995 y en el 2.005, se observó un incremento entre ambos periodos del 5% al 25% en el porcentaje de las muertes de causa hepática que son debidas a hepatocarcinoma.

La inmunosupresión ejercida por el VIH podría conducir a un menor tiempo de latencia desde la infección por VHC y la aparición del hepatocarcinoma, pero era necesario una supervivencia lo suficientemente larga para aparecer. La presentación clínica del hepatocarcinoma aparece a edad más temprana, y con mayor presencia de metástasis y trombosis portal al diagnóstico. La inmunosupresión más pronunciada se podría asociarse a una mayor incidencia de hepatocarcinoma, especialmente de los asociados a VHB, y a una presentación clínica más agresiva.

A pesar de todo, los estudios de EHT en pacientes coinfectados muestran una baja incidencia de hepatocarcinoma como primera descompensación, a diferencia de los monoinfectados.

2. Historia natural de la enfermedad hepática terminal.

Una vez que la enfermedad hepática se ha descompensado, el paciente entra en la fase de EHT. En los pacientes coinfectados, la historia natural de la enfermedad podría ser diferente, y la progresión hacia la muerte más rápida; siendo el trasplante hepático la única alternativa terapéutica.

Los factores más importantes para predecir la evolución de la enfermedad hepática terminal en estos pacientes infectados por VIH, para correctamente indicar que pacientes y cuándo son candidatos adecuados para el trasplante hepático, son el efecto de la inmunosupresión y el tratamiento antirretroviral, y el comportamiento de los predictores de mortalidad de causa hepática, Child Pugh Turcotte o Child Pugh Clasification (CPC) y Model for End Stage Liver Disease (MELD) en pacientes.

La historia natural desde el diagnóstico de cirrosis es menos conocida. La evolución de pacientes infectados por VIH que presentan cirrosis hepática evolucionan a descompensación de EHT en uno 4 años y a la segunda descompensación en 2 años. Tras la primera descompensación, la mediana de tiempo hasta el exitus es de aproximadamente de 1 año, y la supervivencia al tercer año del 18%. Estos datos contrastan con los provenientes de pacientes monoinfectados por VHC, que padecen una tasa anual de descompensación del 7% y una supervivencia a 5 años del 91%. La infección VIH-1 es un factor de riesgo de mortalidad independiente del CPC, MELD y tipo de descompensación.

2.1. Papel de la inmunosupresión y el tratamiento antirretroviral.

Tener unos CD4 nadir inferior a 100 células se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad.

El tratamiento antirretroviral tras la primera descompensación se asoció a una mejor supervivencia. Este efecto beneficioso sobre la supervivencia es independiente de los CD4 o de la carga viral en la última determinación disponible.

Existe alguna controversia sobre cuál es el tratamiento antirretroviral más adecuado en pacientes coinfectados con virus hepatotropos, y con enfermedad hepática terminal, especialmente en lo concerniente al posible efecto antifibrótico de los inhibidores de la proteasa, y al posible papel pernicioso de la nevirapina y la didanosina sobre la progresión de la fibrosis. Sin embargo, estos resultados no se han reproducido en otros estudios, en los que incluso se ha observado un efecto beneficioso de la nevirapina en la progresión de la fibrosis.

2.2. Tipo de descompensación y predictores.

En pacientes monoinfectados por VHC, la primera descompensación más frecuente parece ser actualmente el hepatocarcinoma, especialmente en aquellos pacientes coinfectados por VHB y VHC, pero no así en los alcohólicos, entre los que la ascitis es más frecuente que el hepatocarcinoma como primera causa de descompensación.

En pacientes coinfectados parece existir una presentación clínica diferente, con un mayor número de pacientes que debutan con ascitis e ictericia, y con claramente menos pacientes diagnosticados de hepatocarcinoma y hemorragia digestiva por varices esofágicas. Además, los coinfectados presentan valores de MELD más elevados en el momento de la primera descompensación, y se clasifican más a menudo como CPC C.

3. El trasplante hepático en pacientes infectados por el VIH.

Hasta hace algunos años, la infección por VIH-1 era considerada una contraindicación absoluta para el trasplante hepático por los malos resultados obtenidos en la era previa a la introducción del TARGA. La mortalidad de los pacientes trasplantados con infección VIH-1 fue mayor que la de los pacientes no infectados, en gran parte debido a la progresión de la infección por VIH a SIDA, aunque algunos pacientes tuvieron largas supervivencias. Si se juntan los pacientes de las series más importantes, las tasas de supervivencia a los 1, 2 y 3 años fueron del 69%, 56% y 44%, respectivamente.

Por otra parte, en los últimos años han mejorado los tratamientos inmunosupresores y el manejo del paciente trasplantado, por lo que no podemos extrapolar la experiencia de aquella época a la actual, donde con los nuevos fármacos antirretrovirales podemos conseguir un excelente control clínico, inmunológico y virológico de la infección VIH. Tras la mejoría en las expectativas de vida de los pacientes infectados por el VIH, esta infección dejó de ser considerada una contraindicación formal, y se comenzó de nuevo a trasplantar pacientes infectados por VIH.

Los primeros estudios piloto mostraron que el control del VIH no estaba afectado por la inmunosupresión, y la mortalidad a corto plazo fue la misma que en pacientes no infectados por VHC. Además, la combinación de fármacos antirretrovirales consigue un buen control clínico, inmunológico y virológico del VIH y las interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y fármacos inmunosupresores son controlables mediante la monitorización estrecha.

Por tanto, el principal problema no es la propia infección VIH-1 y su tratamiento si no el control de la reinfección por VHC. Los datos de mortalidad a cinco años recientemente comunicados revelan una peor supervivencia de los pacientes coinfectados, a expensas fundamentalmente de la reinfección por este virus, y a su rápida progresión a cirrosis.

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