Respuesta a los tratamientos antirretrovirales en niños infectados por el VIH

El objetivo de la terapia antirretroviral (TAR) es aumentar la duración y calidad de vida del paciente infectado por el VIH (1, 2). Desde la introducción de las terapias antirretrovirales combinadas, la tasa de  mortalidad en adultos y en niños con infección por el VIH ha disminuido drásticamente (3-5). Sin embargo, ha sido la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) la que ha disminuido significativamente la morbi-mortalidad de la infección por el VIH y proporcionado beneficios clínicos a los pacientes infectados (3, 6-8).

La TARGA ha sido capaz de suprimir de forma rápida y prolongada la replicación viral en niños infectados por el VIH además de producir un aumento en el número y el porcentaje de linfocitos TCD4+ (3, 9-14). Es importante tener en cuenta que en la mayoría de las ocasiones, es muy difícil asegurar una adhesión total a largo plazo a una terapia antirretroviral (TAR) que rompe el estilo de vida del paciente y que además puede causar efectos secundarios tóxicos (15). Las reacciones adversas a drogas (RADs) en pacientes bajo TARGA (16). Entre estas, la lipodistrofia (aumento o reducción anormal en la grasa del cuerpo) y los altos niveles de lípidos (triglicéridos o colesterol) son los más frecuentes (17). Además, se ha comprobado que el control de la carga viral (CV) es altamente dependiente de la adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) (18). El incumplimiento del TAR puede favorecer la aparición de mutaciones que confieran resistencias a los fármacos antirretrovirales existentes, pudiendo pesar más que los beneficios clínicos potenciales (19, 20).

En general, la CV es el marcador virológico más importante a considerar para evaluar la respuesta a la TAR. Las posibles complicaciones clínicas y los cambios secuenciales en el recuento de linfocitos TCD4+ complementan a la CV en la evaluación de la respuesta a la TAR en niños (20). El mantenimiento de la supresión virológica depende de muchos factores como la potencia del régimen, adhesión, nadir de carga viral y linfocitos T CD4+, protocolos TAR anteriores, etc. (10, 21-23). Además, la competencia inmune previene la aparición de infecciones oportunistas relacionadas con la infección por el VIH y puede sinergizar con los agentes antirretrovirales para controlar la replicación viral (24).

Los factores asociados con el mantenimiento de la supresión de la CV y evolución de la células T CD4+ durante un largo periodo de tiempo en niños VIH en TARGA no son bien conocidos porque la mayoría de los estudios son con grupos pequeños, de duración corta y en ensayos clínicos controlados (25). La recuperación de las células T CD4+ a pesar del fallo virológico ha sido referida como una respuesta discordante que también ha sido observada en niños VIH (26). La infección por el VIH en niños presenta características distintas a los adultos y es posible que esta respuesta discordante sea más potente en niños VIH que en adultos debido a que los niños tienen un sistema inmune con mayor capacidad de recuperación, tal como nosotros ya hemos comprobado previamente (27, 28).

En general, el TAR de los niños infectados por el VIH ha seguido las directrices marcadas para los adultos, pero la farmacocinética y la farmacodinámica varían con la edad y las dosis establecidas para alguno de ellos han resultado ser subóptimas en la práctica clínica (20). Por eso algunos tratamientos fracasan al no alcanzarse las concentraciones mínimas de fármaco para inhibir la replicación del VIH (29, 30). El bajo cumplimiento a la TAR origina concentraciones subóptimas de los fármacos antirretrovirales en los tejidos y por consiguiente dar origen a fallo virológico (18, 31). El hecho de permitir la replicación del VIH-1 por fallo en la TARGA va a tener consecuencias graves en la generación de cuasiespecies resistentes a los fármacos empleados (32). Si la replicación viral no se suprime completamente, la rápida tasa de replicación viral junto con la alta tasa de mutaciones, incrementará la probabilidad de aparición de cepas mutantes resistentes a los fármacos antirretrovirales con los que está en contacto el virus (33), ocasionado a corto-medio plazo un fracaso de la TAR (31, 34). Sin embargo, en los últimos años han aparecido algunos inhibidores de proteasas como el lopinavir que necesita un número alto de mutaciones en el gen de la proteasa para perder efectividad en el control de la CV (35, 36). Sin embargo, por ahora no se ha encontrado una mutación específica que se asocie a un fallo virológico a lopinavir. Esto puede ser debido al corto periodo de seguimiento que tienen los niños VIH con este tratamiento.

Las células con infección latente que poseen provirus integrado constituyen un importante reservorio viral, lo cual supone una importante barrera en el control de la infección y la erradicación del VIH (37). Durante estos últimos años, el debate sobre si la TARGA era capaz de disminuir el provirus integrado ha sido intenso. Las técnicas de laboratorio para determinar este provirus integrado solo son capaces de valorar los niveles de DNA del VIH en el interior de la célula (integrado y no integrado). De ahí que se hallan obtenidos datos contradictorios (38-41). Además, es conocido que el provirus integrado en las células de memoria en reposo puede activarse y generar partículas virales cuando esta célula se activa (37, 42). De esta forma también podría contribuir a la aparición de un fallo virológico a la TARGA y aparición de cepas resistentes (43). Teniendo en cuenta estas consideraciones, la determinación de la carga de DNA en niños VIH seguidos durante un largo periodo de tiempo puede aportar información valiosa como factor predictivo de progresión de la infección y de respuesta al tratamiento.

Desde 1997, la pauta de elección para el cuidado de la infección por VIH ha sido la TARGA, pero ésta estrategia terapéutica es la más cotosa. Estudio realizados en Estados Unidos han documentado un gasto de 10000-13000 $US por año de vida salvada (44). La razón para esta proporción de coste-efectividad favorable es la disminución en las complicaciones oportunistas y hospitalizaciones asociadas con el uso eficaz de la TARGA . Se desconoce si este beneficio inicial se mantendrá durante más tiempo ya que otras complicaciones asociadas a la TARGA como los efectos secundarios de los fármacos antirretrovirales pueden aumentar el costo del cuidado de los pacientes VIH, o la aparición de resistencia a los fármacos pueden limitar este balance coste eficacia favorable.

En la ausencia de intervenciones, el 20% de los niños nacidos de mujeres infectadas por el VIH adquieren la infección de su madre. Las nuevas estrategias de tratamiento antirretroviral en las madres gestantes VIH+ junto con otras intervenciones pueden reducir el riesgo de transmisión al 5% o menos (45, 46). Esta disminución de la transmisión vertical también supone un ahorro importante de recursos económicos y un balance coste eficacia favorable (47). Sin embargo, la masiva afluencia de inmigrantes que se ha registrado en Europa en los últimos años ha podido traer consigo cambios en los patrones epidemiológicos y en las tasas de transmisión de la infección VIH, mucho mayores en los países de origen (48).

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