Screening y diagnóstico de la infección por VHC

Screening de la infección por VHC

Las personas deben ser evaluadas para posibles factores de riesgo durante la evaluación integral y selección cuando sea apropiado. La detección de anticuerpos frente al VHC se debe realizar en las siguientes situaciones tal como se indica por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Atlanta, USA) (1):

Enzimas hepáticas elevadas
Historia del uso ilícito de drogas inyectables (incluyendo a los que se inyectan sólo una vez y/o no se consideran adictos)
Historia de transfusión de sangre o trasplante de órgano antes de 1990 (algunos países consideran sólo antes de 1992) o con factores de coagulación antes de 1987
Historia de la hemodiálisis
La infección por VIH
Los trabajadores de salud con exposición accidental
Los niños nacidos de madres VHC positivas
Las parejas sexuales de personas infectadas por VHC

No se recomienda el cribado en la población general, incluyendo a las mujeres embarazadas, los contactos no sexuales en hogares con enfermos VHC-positivo, y las personas con antecedentes de tatuajes o perforaciones. La política de detección del VHC para el personal sanitario fuera de la exposición aguda a sangre y fluidos corporales es objeto de debate. Los inmigrantes de países con alta endemia también pueden ser tenidos en cuenta para el cribado de VHC.

Asimismo, las directrices europeas desaconsejan la detección del VHC de forma general y recomiendan que el examen se limité a los siguientes grupos de alto riesgo (2):

Las personas que tengan o puedan haber recibido productos sanguíneos antes de 1991
Hemofílicos
Los pacientes en hemodiálisis
Los niños nacidos de madres VHC positivas
Los usuarios actuales o anteriores por vía intravenosa de drogas
Donantes de órganos o tejidos.

Otro enfoque para la selección que está bajo consideración, pero no se recomienda en la actualidad, es el análisis de cohortes de nacimiento. Esta estrategia supone realizar el ensayo en todos los individuos nacidos entre 1945 y 1965, sin importar el riesgo. Los resultados de un estudio de modelación matemática reciente ha demostrado que el cribado de cohortes de nacimiento de individuos nacidos entre 1946 y 1964 se traduciría en aproximadamente 1,3 millones de nuevos diagnósticos de VHC vs aproximadamente 427.000 con el actual modelo de riesgo (3).

Así, la identificación de estas infecciones daría lugar a unos 742.000 pacientes que ingresarían al sistema, reduciendo el número de futuros casos de cirrosis descompensada en aproximadamente 53.000 y el número de muertes relacionadas con el VHC en aproximadamente 48.000.

Diagnóstico de la infección por VHC

Se emplean métodos indirectos que ponen de manifiesto la respuesta serológica frente a diferentes proteínas del VHC y métodos directos que permiten la detección y cuantificación del ARN viral en sangre.

1.- Diagnóstico serológico

La Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas recomienda que los pacientes con sospecha de infección por el VHC aguda o crónica, primero deben hacerse la prueba de anticuerpos contra el VHC (4). Esta prueba es sensible y de bajo costo y por lo tanto cumple con los criterios para una buena prueba de detección (5, 6).

Actualmente, los métodos de enzimoinmunoensayo (EIA) de tercera generación son los más utilizados, detectando antígenos estructurales y no estructurales.

La tercera generación de EIA detecta anticuerpos contra el núcleo y las proteínas de la NS3, NS4 y NS5. Las actuales pruebas serológicas son altamente específicas (> 99%), pero su valor predictivo en la configuración específica es baja. Por ejemplo, la detección de los donantes voluntarios de sangre o incluso de la población en general puede dar lugar a un considerable número de resultados falsos positivos (7). Por lo tanto, la prueba serológica para detectar el VHC debe hacerse sólo con un asesoramiento adecuado y, cuando se recomienda, las pruebas de verificación puede ser proporcionada, para reducir al mínimo los costos médicos y de evitar una carga innecesaria psicológico en las personas examinadas. Esto es especialmente cierto para los ensayos rápidos que se pueden ejecutar en la sangre o la saliva.

Suelen utilizar antígenos sintéticos, recombinantes o la combinación de ambos para evaluar la cantidad de inmunoglobulina G (IgG) específica contra el VHC que tiene la muestra. Cuando se indica que un suero es reactivo se está afirmando que tiene anticuerpos frente a alguno o todos los antígenos empleados en la prueba. Su aparición tarda en aparecer entre 4 y 6 semanas, aunque puede retrasarse más en casos puntuales. Durante este período de «ventana serológica», la detección de anti-VHC será negativa, por lo que la negatividad de esta prueba en una muestra única no descarta la infección. Además, en pacientes con una respuesta humoral deficiente (VIH, etc.) y en pacientes en hemodiálisis, la negatividad para anti-VHC no excluye totalmente la infección (8). La presencia de anti-VHC en suero indica contacto previo con el virus, por lo que, no es suficiente para establecer el diagnóstico de infección crónica ya que puede indicar exposición pasada y curada.

Se ha detectado respuesta de tipo IgM contra el antígeno core, NS3 y NS4. La duración de la respuesta de IgM es habitualmente breve, pero es frecuente seguir detectándola en la fase crónica de la enfermedad. En cualquier caso no se ha demostrado que la determinación de IgM anti-VHC en el diagnóstico de la infección aporte datos claros y concluyentes sobre la biología o estadío de la infección viral (9).

La CDC proporciona un algoritmo para las pruebas de VHC que ilustra el seguimiento de enfoques para las personas que se somenten a una prueba de VHC .

Debido al riesgo de resultados falsos positivos, sobre todo en los EIA de generaciones anteriores, el CDC ha recomendado que los resultados positivos del EIA se confirmen con una prueba complementaria, ya sea un ensayo de inmunoblot recombinante o una prueba de ARN del VHC (4).

Los inmunoensayos serológicos siguientes son aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para la detección del VHC:

EIAs
- Abbott HCV EIA 2.0 (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL)
- ORTHO HCV Version 3.0 ELISA (Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, NJ)
- Specificity > 99%
Chemiluminescence immunoassay (CIA)
- VITROS Anti-HCV (Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, NJ)
Recombinant immunoblot assay (RIBA)
- Chiron RIBA HCV 3.0 SIA (Chiron Corporation, Emeryville, CA)

Aunque FDA ha aprobado recientemente el uso de un ensayo rápido para la detección de anticuerpos contra el VHC en personas con riesgo de infección, actualmente no existen directrices de los expertos disponibles en el uso más apropiado de las pruebas rápidas. Un estudio reciente realizado por el CDC comparó las características de rendimiento de los 3 ensayos rápidos y encontró que la especificidad de cada ensayo fue de ? 99,5% y las sensibilidades oscilaron entre el 86,8% al 99,3% (10). Se prevé que las pruebas rápidas de detección del VHC puedan permitir que el diagnostico en poblaciones de difíciles de alcanzar y de alto riesgo con pocas probabilidades de tener acceso a métodos de prueba convencionales.

1.2.- Pruebas confirmatorias de anticuerpos

Estas pruebas se han de considerar como pruebas confirmatorias de la presencia de anticuerpos y no necesariamente de infección activa. Se realizan sobre un soporte de nitrocelulosa o nylon al que se han adherido péptidos antigénicos en diferentes lugares (bandas) derivados de la región core, región hipervariable y regiones no estructurales NS3, NS4 y NS5 (11). También incluyen diferentes controles para asegurar el funcionamiento correcto de la prueba. La adición de la muestra y su revelado pone de manifiesto frente a qué péptidos existen anticuerpos. Con carácter general, la presencia de reactividad frente a 2 o más antígenos derivados de regiones diferentes del genoma vírico confirma la presencia de anticuerpos frente al virus, por el contrario, la ausencia total de reactividad en la prueba la descarta. La reactividad frente a antígenos derivados de una única región del genoma del virus no permite confirmar ni descartar la presencia de anticuerpos (resultados indeterminados) (12). Durante el período de ventana serológica, se pueden observar algunos de estos patrones indeterminados en presencia de viremia detectable, lo que indica el inicio de la respuesta inmune humoral.

Ocasionalmente, en pacientes inmunodeprimidos, pacientes en hemodiálisis y pacientes con crioglobulinemia mixta se obtienen falsos negativos en la determinación serológica y pueden requerir la determinación de ARN del VHC para el diagnóstico (13-15).

2.- Diagnóstico directo

2.1.- Determinación del ARN del VHC

Las pruebas para evaluar el ARN-VHC en sangre son esenciales para confirmar la infección en curso por el VHC en personas con una prueba anti-VHC positiva, según las directrices de la Asociación Americana para el actual Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) y European Association for the Study of the Liver (EASL).

La detección del ARN del virus se realiza mediante pruebas de amplificación genómica (RT-PCR u otras) (16-18) y ofrece una medida de la viremia activa. Su positividad indica presencia de virus circulante y confirma infección en curso, aguda o crónica. Su negatividad en una muestra puntual no descarta la infección crónica, ya que la viremia es, en ocasiones, intermitente. Su determinación puede ser cualitativa o cuantitativa.

Se han desarrollado algunos sistemas que permiten realizar una cuantificación aproximada de la viremia (carga vírica) y existe un estándar internacional de ARN del VHC, cuantificado en Unidades Internacionales (UI/ml), que actualmente ha unificado los criterios de exposición de resultados entre los diferentes sistemas (19). Durante el período ventana, éstas u otras pruebas de detección directa del virus proporcionan el diagnóstico de la infección cuando las pruebas de detección de anticuerpos son aún negativas o arrojan resultados indeterminados. Estas técnicas acortan este período en varias semanas ya que el ARN del VHC se detecta trascurridas de 1 a 2 semanas desde la exposición al virus. Por lo tanto, la utilización de estos métodos se considera hoy en día indispensable para el diagnóstico precoz de la hepatitis C aguda (20).

Los ensayos actuales de cuantificación del ARN del VHC se basan en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real o la amplificación mediada por transcripción. La disponibilidad de estos ensayos difiere en todo el mundo. Estos ensayos cuantitativos puede detectar el ARN del VHC con un límite inferior de detección de 10 UI/ml y superior de hasta 10⁷ UI/ml, lo que garantiza resultados fiables para casi todas las situaciones clínicas encontradas en la práctica común.

Es de destacar que algunos ensayos informan los resultados utilizando copias/mL. En este caso, se debería aplicar un factor de conversión para determinar UI/ml, la actual norma internacional para medir el ARN del VHC.

Assay (Manufacturer)	Method	IU/mL Conversion Factor, copies/mL	Dynamic Range, IU/mL	FDA Approved
Amplicor (Roche Molecular Systems)	Manual RT-PCR	0.9	600-500,000	Yes
COBAS Amplicor HCV Monitor V2.0 (Roche Molecular Systems)	Semiautomated RT-PCR	2.7	600-500,000	Yes
VERSANT HCV RNA 3.0 Assay (bDNA)	Semiautomated bDNA signal amplification	5.2	615-7,700,000	Yes
LCx HCV RNA-Quantitative Assay (Abbott Diagnostics)	Semiautomated RT-PCR	3.8	25-2,630,000	No
SuperQuant (National Genetics Institute)	Semiautomated RT-PCR	3.4	30-1,470,000	No
COBAS TaqMan HCV Test (Roche Molecular Systems)	Semiautomated RT-PCR	N/A	43-69,000,000	Yes
Abbott RealTime (Abbott Diagnostics)	Semiautomated RT-PCR	N/A	12-100,000,000	Yes

bDNA, branched DNA; FDA, US Food and Drug Administration; N/A, not applicable; RT-PCR, real-time polymerase chain reaction.

2.2.- Determinación del antígeno del core del VHC

Para la determinación del antígeno del core se suelen utilizar métodos de inmunoensayo de micropartículas quimioluminiscente o enzimoinmunoanálisis (CMIA, EIA) con anticuerpos monoclonales. Éstos permiten detectar y cuantificar la viremia a través de la detección y cuantificación de este antígeno. Es un marcador que permite la identificación temprana de la infección por el VHC y, en comparación con los métodos serológicos vistos anteriormente, presenta mayor utilidad clínica en aquellos pacientes que tengan un período ventana alargado por un estado de inmunosupresión, como por ejemplo en pacientes en hemodiálisis (21).

6.3.- Determinación del genotipo viral

Debido a la importancia que tiene la determinación del genotipo en la respuesta al tratamiento antiviral, ésta se ha convertido en una prueba rutinaria en la práctica clínica. Las pruebas para su determinación se basan en la amplificación del genoma vírico mediante PCR seguida de hibridación inversa con sondas de oligonucleótidos inmovilizados en una tira (LiPA, Line Probe Assay) o de secuenciación del amplicón. Estas pruebas pueden llegar a permitir la discriminación entre los diferentes subtipos (22, 23).

El genotipo del VHC también se puede determinar mediante métodos serológicos (24) que resultan de interés principalmente en aquellos pacientes infectados por el VHC con positividad confirmada para anticuerpos anti-VHC pero que cursan con ausencia persistente de viremia detectable. En estos casos, se pueden utilizar técnicas de EIA competitivo que utilizan como antígenos ciertas colecciones de péptidos sintéticos específicos para la serotipificación.

Bibliografía

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