Tratamiento y prevención de la bronquiolitis

Tratamiento

No existe tratamiento etiológico efectivo para la infección por VRS. La posibilidad de prevención con vacunas específicas no parece posible a medio plazo, siendo únicamente eficaz la inmunización pasiva que alcance títulos superiores a 1/200 [1, 2]

No existe consenso en cuanto al manejo del cuadro agudo en las bronquiolitis [3]. Las medidas generales utilizadas son: hidratación y nutrición, desobstrucción nasal, posición en decúbito supino con inclinación de 30º, ligera hiperextensión y lateralización de la cabeza. El suplemento de oxígeno es una medida prioritaria en pacientes con hipoxemia o saturación de oxígeno <95% . La evidencia científica actual demuestra la ineficacia de los corticoides [4, 5]. La utilidad de los broncodilatadores es dudosa [6, 7] y los distintos autores parecen coincidir en que sólo están indicados, si hay éxito tras una nebulización de prueba [8]. El uso de adrenalina sólo se recomienda en casos moderados-severos [9]. Parece que su asociación con salbutamol podría resultar beneficiosa [10] si bien hacen falta nuevos ensayos clínicos con mayor tamaño muestral [11, 12].

Relativamente reciente es la utilización de la mezcla 70% helio 30% oxígeno en casos de bronquiolitis moderada-severa. Los beneficios obtenidos con dicha terapia se atribuyen a la baja densidad del gas proporcionando un flujo laminar menos turbulento y así facilitando el trabajo respiratorio. Se ha demostrado una disminución de los scores de gravedad, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, así como días de estancia en unidad de cuidados intensivos aunque no hay evidencia de mejoría en la oxigenación [13, 14].

Los antibióticos se recomiendan sólo en casos de sobreinfección bacteriana. En cuanto a la ribavirina, su uso se restringe a casos de riesgo en función de la experiencia individual y teniendo en cuenta posibles efectos adversos descritos como teratogenicidad.

Prevención

Hoy en día, las únicas estrategias preventivas farmacológicas son el palivizumab y la gammaglobulina policlonal frente al VRS (VRS-IGIV). Esta, se ha dejado de utilizar por los inconvenientes de ser un derivado sanguíneo y la alta morbilidad derivada de su uso. Aunque existen trabajos que muestran los beneficios respecto a días de hospitalizacíon y gravedad de la enfermedad [15], los metanálisis no apoyan dichos resultados [16].

Palivizumab (Synagis®) es un anticuerpo monoclonal murino humanizado, frente a la proteína F del VRS. Según el estudio Impact-RSV [17] el Palivizumab reduce las hospitalizaciones por VRS en un 55%, el número de días con oxígeno, la gravedad y el número de días de estancia. No supone una sobrecarga de líquidos para el niño, no interfiere con las vacunas de virus vivos y carece de potencialidad para transmitir enfermedades infecciosas. Tiene el inconveniente de su elevado coste, teniendo en cuenta que para evitar una hospitalización es necesario tratar entre 8 y 20 pacientes. No reduce la mortalidad ni la necesidad de ventilación mecánica [18]. Se recomienda iniciar la profilaxis a mediados de octubre y continuarla con una aplicación mensual hasta el final del periodo epidémico (mediados de febrero, máximo 5 dosis) [1, 2, 15, 17, 18]. Las indicaciones de uso son limitadas a: niños menores de 2 años de edad con broncodisplasia que han requerido tratamiento médico en los 6 meses anteriores al inicio de la estación del VRS; niños prematuros nacidos a las 28 semanas de gestación o menos, sin enfermedad pulmonar crónica, que tengan menos de 12 meses de edad en octubre; niños prematuros nacidos entre las 29 y las 32 semanas de gestación que tengan 6 meses de edad o menos en octubre; niños prematuros de 32-35 semanas de gestación que presenten factores de riesgo: enfermedades neurológicas, asistencia a guarderías, cirugía cardíaca y otros [19].

MEDI-524 (Numax; MedImmune, Inc.) es un anticuerpo derivado del palivizumab que ha demostrado mejorar la efectividad in vitro y en modelos animales. Parece actuar también en vía respiratoria superior. Reduce la hospitalización y la carga viral, así como la hiperreactividad bronquial a las 4-8 semanas después de la inoculación [20, 21].

La transmisión puede reducirse con medidas higiénicas. El virus es excretado con las secreciones respiratorias durante 6-7 días. Sobrevive en superficies alrededor de 7 horas y entre 1-2 horas en tejidos. En el ambiente hospitalario el lavado de manos es muy útil en periodos epidémicos. En el ambiente familiar no debe exponerse al niño al humo del tabaco ni a entornos contagiosos [2, 11].

También padecen la enfermedad los adultos, con afectación preferente de vías respiratorias altas, convirtiéndose en portadores y pudiendo transmitirla a los lactantes.

El desarrollo de una inmunidad activa mediante vacunas se ve influido por la inmadurez del sistema inmune del recién nacido, la interferencia de los anticuerpos maternos, el escaso espectro de células B y los mecanismos inefectivos de presentación de antígeno, así como la tendencia innata para producir una respuesta linfocitos T helper de tipo 2 (Th2). La vacuna que se puso en funcionamiento en los sesenta, inactivada con formalina, se asoció a casos de bronquiolitis grave. Hoy se estudian los mecanismos que se ponen en marcha tras la administración de dicha vacuna, para lograr una mejor comprensión de la patogenia del virus y conseguir desarrollar así vacunas seguras [22].

Las vacunas de subunidades formuladas con adjuvantes apropiados pueden ser adecuadas para individuos previamente expuestos, y las formuladas mediante ingeniería genética son prometedoras para los recién nacidos.

Hay numerosas hipótesis que explican la influencia de los anticuerpos maternos sobre la respuesta de los niños a la vacuna que incluyen la neutralización de la replicación viral, la inhibición de la activación de células B por señales mediadas por el receptor Fc gamma, fagocitosis Fc dependiente y la eliminación de inmunocomplejos maternos Ac- vacuna. Incrementando una dosis de antígeno vacunal podría ser suficiente para la inhibición de los anticuerpos maternos, proporcionando así epítopos antigénicos adicionales que permanecen libres de los anticuerpos maternos y así accesibles a las células B del niño. Así se propone administrar diferentes dosis, de forma sucesiva en el tiempo, que coincidan con periodos con menos anticuerpos maternos. De todas formas aún no hay protocolos de actuación en edades precoces; la vacunación de la madre sería la estrategia adecuada para niños tan pequeños [22].

Se está trabajando en inmunización nasal con VRS inactivado, asociado a vesículas de membrana externa bacteriana como adjuvantes. Parece que protege contra la replicación viral y el infiltrado eosinofílico consiguiente generado por el VRS. Produce una considerable población de células plasmáticas específicas frente a VRS en el tejido linfoide de la mucosa respiratoria y confiere respuesta inmune eficiente frente a la posterior infección [23].

También hay evidencia de que la proteina F del VRS es más inmunogénica cuando se presenta por un virus vector creado mediante ingeniería genética (virus de la enfermedad de Newcastle). Éste parece activar las células presentadoras de antígeno (CPA) in vitro e inducir niveles altos de IFN a/b in vivo. La instilación en mucosa puede proporcionar una población de CD8 persistente y una respuesta IFNg lo suficientemente fuerte frente a la reintroducción del antígeno [24].

Tang y col han demostrado que la administración intranasal e intratraqueal a monos verdes africanos del virus parainfluenza tipo 3 (b/h PIV3), como vector con la proteina F del VRS, inducía anticuerpos neutralizantes IgG específicos frente a F [20].

Actualmente, las vacunas inactivadas y de subunidades son experimentales [25] y así como en niños seropositivos son seguras, hay que ser cauto en seronegativos, porque los anticuerpos que se producen no son eficaces y las subunidades pueden aumentar la enfermedad. En los ensayos se ha visto que las que parecen efectivas no son seguras (BBG2Na- Pierre Fbre, Castres, France) y las que son seguras no confieren inmunidad permanente (PFP-3, PFP-2, Wyeth lederle bacines, Pearl river, NY)(Sanofi-aventis, Bridgewater, NJ). Respecto a las vacunas atenuadas, hay puesta más esperanza en la que se investiga para niños que en la de adultos. Hasta el momento existe una que parece segura, aunque faltan los ensayos de fase clínica. Se trata de un virus VRS A mutado por ingeniería genética que se designa como cp248/404/1030DeltaSH [20].

Posteriormente a la enfermedad, así como durante los periodos intercrisis (si acontecen más episodios de sibilancias), son ampliamente utilizados los inhibidores de leucotrienos, puesto que se ha demostrado su liberación en la infección por VRS contribuyendo a la inflamación en la vía aérea. Según Bisgaard [26], reduce en un 22% los días y noches con sintomatología, así como la tos diurna y las exacerbaciones.

REFERENCIAS

1. Contreras R. Vacuna contra el virus respiratorio sincitial. Web asociación espaloña de vacunas. 2004,http://www.vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=737&Itemid=366.

2. Carbonell-Estrany X, Quero Jimenez J. [Guidelines for respiratory syncytial virus prophylaxis. An update]. An Esp Pediatr 2002,56:334-336.

3. Martinon-Torres F. Current treatment for acute viral bronchiolitis in infants. Expert Opin Pharmacother 2003,4:1355-1371.

4. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004878.

5. Thomas LH, Sharland M, Friedland JS. Steroids fail to down-regulate respiratory syncytial virus-induced IL-8 secretion in infants. Pediatr Res 2002,52:368-372.

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8. Langley JM, Smith MB, LeBlanc JC, Joudrey H, Ojah CR, Pianosi P. Racemic epinephrine compared to salbutamol in hospitalized young children with bronchiolitis; a randomized controlled clinical trial [ISRCTN46561076]. BMC Pediatr 2005,5:7.

9. Sanchez I, De Koster J, Powell RE, Wolstein R, Chernick V. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J Pediatr 1993,122:145-151.

10. Kuyucu S, Unal S, Kuyucu N, Yilgor E. Additive effects of dexamethasone in nebulized salbutamol or L-epinephrine treated infants with acute bronchiolitis. Pediatr Int 2004,46:539-544.

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14. Cambonie G, Milesi C, Fournier-Favre S, Counil F, Jaber S, Picaud JC, Matecki S. Clinical effects of heliox administration for acute bronchiolitis in young infants. Chest 2006,129:676-682.

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24. Martinez-Sobrido L, Gitiban N, Fernandez-Sesma A, Cros J, Mertz SE, Jewell NA, et al. Protection against respiratory syncytial virus by a recombinant Newcastle disease virus vector. J Virol 2006,80:1130-1139.

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26. Bisgaard H. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus postbronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 2003,167:379-383.

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