Vías de transmisión del VIH y conductas de riesgo

INTRODUCCIÓN

El sida fue identificado por primera vez en Estados Unidos en el verano de 1981, cuando los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, reportaron la aparición de neumonía inexplicada por Pneumocystis jiroveci (antes denominado P. carinii) en cinco varones homosexuales previamente sanos en Los Ángeles y casos de sarcoma de Kaposi (Kaposi’s sarcoma, KS) con o sin neumonía por P. jiroveci en 26 varones homosexuales previamente sanos en Nueva York y Los Ángeles. En pocos meses, la enfermedad comenzó a describirse en varones y mujeres adictos a drogas por vía parenteral [1] e inmediatamente después en receptores de transfusiones sanguíneas y hemofílicos. Cuando se fue conociendo el modelo epidemiológico de la enfermedad, quedó claro que el agente etiológico más probable de la epidemia era un microorganismo transmisible por contacto sexual (con el mismo sexo o con el sexo opuesto) y por la sangre y los hemoderivados.

En 1983 se aisló el virus de la inmunodeficiencia humana [2] a partir de un paciente con adenopatías linfáticas y en 1984 se demostró claramente que dicho virus era el agente causal del SIDA. En 1985 se desarrolló una prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) que permitió percatarse del alcance y la evolución de la epidemia de infección por el VIH, al principio en Estados Unidos y otros países desarrollados y después en las naciones en desarrollo de todo el mundo. [3].

La OMS/ONUSIDA en su balance sobre la situación de la epidemia del SIDA en Diciembre de 2009, estimó que el incremento constante en la población de personas que vive con el VIH refleja los efectos combinados de las tasas persistentemente altas de nuevas infecciones por el VIH y la influencia beneficiosa del tratamiento antirretrovírico. Hasta diciembre de 2009 aproximadamente 5 millones de personas en países de ingresos medios y bajos recibían tratamiento; un aumento diez veces mayor en cinco años. En 2009, la cifra estimada de nuevas infecciones por el VIH fue de 2,6 millones [2,3 millones–2,8 millones]. Se estima que para ese año el número de defunciones en el mundo por enfermedades relacionadas con el sida fue de 1,8 millones [1,6 millones–2,1 millones]. Los datos epidemiológicos más recientes indican que la propagación del VIH a nivel mundial aparentemente alcanzó su punto máximo en 1996, año en el que se contrajeron 3,5 millones [3,2 millones–3,8 millones] de nuevas infecciones por el VIH. En 2009, el número estimado de nuevas infecciones por el VIH fue aproximadamente del 30%, menos que el punto máximo de la epidemia registrado 12 años antes[4].

En consistencia con el período prolongado que transcurre entre la seroconversión de VIH negativo a VIH positivo y la enfermedad sintomática, la mortalidad anual relacionada con el VIH probablemente alcanzó su punto máximo en 2004, año en el que se registraron 2,2 millones [1,9 millones–2,6 millones] de defunciones. El número estimado de defunciones relacionadas con el sida en 2009 es del 10% menos que en 2004. En 2009, el número estimado de nuevas infecciones por el VIH en niños menores de 15 años fue 430 000 [230 000–610 000]. La mayoría de estas nuevas infecciones probablemente surjan de la transmisión vertical intrauterina, o durante el parto o el posparto como resultado de la lactancia. El número de niños infectados por el VIH en 2009 fue aproximadamente un 13% menor que en 2001.[4-6].

La epidemia parece haberse estabilizado en la mayoría de las regiones, aunque en Europa oriental, Asia central y otras partes de Asia, la prevalencia continúa aumentando debido a la alta tasa de nuevas infecciones por el VIH. África subsahariana sigue siendo la región más afectada en la epidemia mundial y representa el 71% de todas las nuevas infecciones por el VIH en 2009. El resurgimiento de la epidemia entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en países de ingresos altos está cada vez mejor documentado. En todas las regiones las diferencias son obvias, y aunque la incidencia regional global del VIH permanece estable, algunas epidemias nacionales continúan creciendo [5]. Por este motivo, la pandemia del VIH constituye uno de los desafíos más importantes en enfermedades infecciosas para la salud pública. No obstante, la evaluación epidemiológica actual presenta elementos alentadores, ya que sugiere que la prevalencia de infección por el VIH se mantiene estable aunque el número general de personas que viven con el VIH sigue aumentando debido a la acumulación continua de nuevas infecciones con periodos más prolongados de supervivencia, medidos en una población general en constante crecimiento.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL VIH

Toda enfermedad infecciosa requiere unas condiciones para ser transmitida [7]:

· Que el agente causal esté presente en suficiente cantidad: en el caso del VIH, esto ocurre solamente en la sangre y en las secreciones vaginales y el semen.

· Las condiciones medio ambientales y de contacto permiten al virus pasar de la persona infectada a la sana: el virus fuera del organismo sobrevive mal y poco tiempo. Por ello, para infectar el organismo debe penetrar en su interior y entrar en contacto con la sangre del individuo expuesto.

· Que la persona sana sea susceptible, permitiendo al agente producir infección.

El VIH infecta exclusivamente al hombre, siendo éste el único reservorio conocido en la naturaleza. Por ello, la transmisión del VIH se produce siempre desde una persona infectada a otra susceptible.

El VIH se ha aislado de diversos fluidos y tejidos del organismo de las personas infectadas; sin embargo, sólo en algunos se alcanzan concentraciones con capacidad infectiva. Estos son la sangre, el semen y líquido preseminal, las secreciones vaginales y la leche materna. Aunque el VIH está presente en la saliva, no se ha demostrado que esta pueda transmitir la infección. El VIH no puede atravesar la piel intacta, por lo que la vía de entrada de la infección en el huésped puede ser a través de la piel dañada por heridas, punciones e incluso por microlesiones, y a través de mucosas aun estando intactas.

La transmisión es más eficaz, cuando la concentración de virus en los fluidos contaminados es mayor y cuando se ve facilitada su entrada en el organismo de las personas expuestas. La capacidad infectiva del virus es de pocas horas en los objetos contaminados mantenidos en condiciones ambientales.

En la práctica existen tres vías fundamentales de transmisión del VIH: parenteral, sexual y vertical.

A) TRANSMISIÓN SEXUAL

El medio más común de transmisión del VIH, siguen siendo las relaciones sexuales sin protección con una persona infectada. En los países donde la epidemia es de bajo nivel (es decir, lugares en que la prevalencia del VIH es inferior al 1% en la población general), la transmisión está a menudo vinculada a las relaciones sexuales de riesgo en el contexto de la prostitución o entre hombres, mientras que en las epidemias generalizadas (es decir, entornos en que la prevalencia del VIH en la población general adulta es superior al 1%), las relaciones sexuales con parejas múltiples, en las que se hace un uso escaso e irregular del preservativo, bastan para que se siga propagando la epidemia (aunque las subpoblaciones que corren más riesgo de contraer el virus podrían seguir contribuyendo de modo desmesurado a su propagación.[6]

Características fundamentales:

· Las relaciones sexuales con penetración vaginal o anal, heterosexuales u homosexuales, pueden transmitir el virus del SIDA. Los contactos oro-genitales (contacto boca-órgano genital) pueden transmitir el VIH si hay lesiones sangrantes en cualquiera de las dos zonas.

· Todas las prácticas sexuales que favorecen las lesiones y las irritaciones aumentan el riesgo de transmisión.

· Las relaciones anales son las más infecciosas, porque son las más traumáticas y la mucosa anal es más frágil que la mucosa vaginal.

· El riesgo de infección aumenta con el número de relaciones sexuales, pero una única relación sexual puede ser suficiente. El riesgo de transmisión es mayor en el sentido hombre-mujer que en el contrario, mujer-hombre.

· El riesgo aumenta si la mujer tiene la menstruación (a causa del flujo de sangre)

· Los besos profundos y la masturbación entre la pareja no transmiten el SIDA siempre que no existan lesiones sangrantes que puedan poner en contacto sangre contaminada con lesiones del eventual receptor.

Datos procedentes de todo el mundo indican que existen múltiples factores que contribuyen al arranque de una epidemia de VIH de transmisión sexual o a impulsarla a niveles superiores:

1. Factores sociales y de comportamiento:

· Uso escaso o nulo de preservativos.

· Gran proporción de la población adulta con múltiples parejas.

· Relaciones sexuales superpuestas: las personas son altamente infecciosas cuando han contraído el VIH recientemente, de modo que tienen mayores probabilidades de infectar a sus parejas concomitantes.

· Grandes redes sexuales, formadas a menudo por individuos que se desplazan continuamente entre el hogar y un lugar de trabajo remoto.

· Diversidad de edades, habitualmente entre niñas o mujeres jóvenes y varones de mayor edad.

· Dependencia económica de las mujeres del matrimonio o la prostitución, lo que les impide controlar las circunstancias o la seguridad de las relaciones sexuales.

2. Factores biológicos:

· Tasas elevadas de infecciones de transmisión sexual, especialmente las que causan úlceras genitales.

· Tasas bajas de circuncisión masculina.

· Carga vírica elevada. Los niveles del VIH en el torrente sanguíneo suelen ser máximos cuando la persona acaba de contraer la infección y, de nuevo, en las etapas tardías de la enfermedad.

B) TRANSMISIÓN PARENTERAL O SANGUÍNEA

Características fundamentales:

· La transmisión del VIH por la sangre es, en la actualidad, el principal modo de transmisión del SIDA en todos los países desarrollados [2], ya que la mayoría de portadores de anticuerpos del VIH son UDVP. Las jeringuillas y agujas contaminadas que son compartidas pueden transmitir el VIH; además, los objetos que se utilizan para la preparación de la droga también pueden estar contaminados.

· La transmisión del VIH por transfusiones o inyecciones de productos derivados de la sangre es en la actualidad, casi nula ya que desde 1.987 existe la obligatoriedad de detectar anticuerpos anti-VIH en todas las muestras de sangre y para estos fines sólo se utilizan muestras que son seronegativas.

· Los elementos de cuidado corporal (tijeras, hojas de afeitar, cepillo dental, pinzas, etc.) presentan un riesgo teórico de transmisión del VIH ya que pueden entrar en contacto con la sangre [8]. Su empleo exige la limpieza con una solución desinfectante o su calentamiento.

C) TRANSMISIÓN VERTICAL (MADRE-HIJO).

La vía de transmisión vertical constituye en la actualidad el principal mecanismo de infección del VIH en la edad pediátrica y puede ocurrir durante el embarazo, el parto o la lactancia [9]. El 10% de los casos de infección vertical ocurren antes del tercer trimestre y el 75% en las etapas finales de la gestación o en el parto y entre 10-15% pueden acontecer durante la lactancia materna Sin aplicar ninguna medida profiláctica, la tasa de transmisión vertical es del 15-30% [10] pero con el uso de la terapia antirretroviral en la madre durante el embarazo, el parto y en las primeras 4 semanas de vida del niño, junto a la posibilidad de cesárea electiva, la probabilidad de contagio madre-hijo se ha reducido a <2% [11].

La transmisión vertical de la infección por el VIH entre madre e hijo puede producirse a tres niveles [12, 13]:

· Transmisión Prenatal: el VIH es capaz de atravesar la placenta e infectar al feto. Esto puede suceder a partir de la octava semana de gestación; sin embargo, es mucho más frecuente que ocurra en las últimas semanas, concretamente en los últimos 60 días del embarazo.

· Transmisión Perinatal: el recién nacido es capaz de infectarse al final de la gestación y en el parto. El mecanismo de esta infección parece ser a través de las secreciones vaginales o sangre de la madre infectada por vía ascendente, que se favorece muy eficazmente por las contracciones uterinas preparto [12]. Este hecho se ha documentado en el Registro Internacional de Gemelos nacidos de madres infectadas, en el cual el primer gemelo se infecta con una frecuencia tres veces mayor que el segundo, debido a que está más en contacto con las secreciones maternas y realiza el mecanismo de arrastre [12]. Esto se cumple tanto si el nacimiento es por vía vaginal o por cesárea. Actualmente está del todo confirmado y documentado que la cesárea electiva antes de que se inicie el trabajo del parto, reduce el riesgo de transmisión vertical de la infección por el VIH.

· Transmisión Postnatal: el VIH, al igual que otros virus, es capaz de excretarse a través de la leche materna. El mecanismo de infección del recién nacido por esta vía es desconocido, pudiendo infectarse por penetración del virus en piel o mucosas del niño a través de soluciones de continuidad, o mediante paso a través de la barrera gastrointestinal. No todos los niños lactados al pecho por madres infectadas se infectan. Se calcula que la tasa de transmisión atribuible a lactancia materna es del 14% y aumenta al 29% si la madre que amamanta a su hijo se ha infectado después del parto. En países desarrollados se desaconseja la lactancia materna a las madres infectadas por el VIH, con lo que prácticamente desaparece esta vía de infección. Por el contrario, en los países en vías de desarrollo la OMS aconseja mantener la lactancia materna ya que es mayor el riesgo de morir si el bebé no lacta, que el de adquirir la infección.

Se considera SIDA pediátrico al que padecen los menores de 13 años. Sin embargo es necesario señalar que esta definición incluye diferencias, entre adultos y niños, en dos sentidos:

· Todos los niños de madre infectada por el VIH nacen con anticuerpos y, por tanto, son seropositivos en las pruebas de anticuerpos; sin embargo, los mismos pueden pertenecer a la madre. Si el niño está libre de VIH, a medida que pase el tiempo los irá perdiendo y, normalmente, se encontrará libre de ellos antes de los 15 meses de edad. En los menores de esta edad, debido a la presencia de los anticuerpos pasivos de la madre, se deben utilizar técnicas de detección directa del VIH, técnicas de cultivo viral y de detección de ADN viral, que permiten identificar a los niños infectados antes del mes de vida [14].

· Incluye otras enfermedades que no se consideran en el adulto [15].

Existen una serie de medidas preventivas para reducir la transmisión maternoinfantil del VIH: prevención primaria de la infección por el VIH entre los futuros padres, reducción de los embarazos no deseados en las mujeres infectadas por el VIH, aplicación de tratamientos con el fármaco antirretrovírico Zidovudina (AZT), cesárea electiva y anulación de la lactancia materna [13, 16].

Por último, decir que el paso de seropositivo asintomático a un diagnóstico de SIDA en los niños suele ser mucho más rápido que en los adultos, por lo que los casos de SIDA pediátrico se detectan mucho antes [12].

SITUACIÓN DE LA EPIDEMIA EN ESPAÑA (AÑO 2009)

En la última actualización sobre vigilancia epidemiológica del VIH en España presentada por el Centro Nacional de Epidemiología (Instituto de Salud Carlos III) [17], que cuenta con datos que provienen de 8 Comunidades Autónomas que aportan la información imprescindible de los casos recogidos en el Informe Semestral nº 1, Año 2010, se extraen las siguientes conclusiones:

a) Se diagnosticaron en España 1.275 casos de sida. Tras alcanzar su cénit a mediados de la década de los 90, el número de casos notificados de sida ha experimentado un progresivo declive, de forma que los notificados en 2009 suponen un descenso del 81,1% respecto a los notificados en 1996, año previo a la generalización de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad.

b) Se mantiene la tendencia descendente iniciada años atrás en el grupo de usuarios o ex-usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) puesto que se observa una disminución en el número de casos diagnosticados del 19%. También bajaron en relación al mismo periodo los casos atribuidos a relaciones sexuales no protegidas entre hombres (1%), y a la transmisión heterosexual (11%).

c) Hasta 1997 la proporción de casos de sida en personas cuyo país de origen no era España estuvo por debajo del 3%. Pero a partir de 1998 esta cifra subió progresivamente hasta alcanzar el 31% en 2009. En este último año, el 45% de estas personas extranjeras procedía de Latinoamérica, y el 31% de países de África.

d) A pesar del marcado descenso de la incidencia de sida en España desde la extensión de los nuevos tratamientos antirretrovirales, el nuestro sigue siendo uno de los países con mayor incidencia de sida en Europa Occidental.

REFERENCIAS

1. Saag MS, Emini EA, Laskin OL, et al. A short-term clinical evaluation of L-697,661, a non-nucleoside inhibitor of HIV-1 reverse transcriptase. L-697,661 Working Group. N Engl J Med 1993; 329:1065-72.

2. CEVIHP. Colaborativo Español para la infección VIH pediátrica. Manual práctico de la infección por VIH en el niño. 2ª ed. Barcelona-Philadelphia, 2000.

3. Anthony S. Fauci EB, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. , . Harrison’s Principles of Internal Medicine. In: The McGraw-Hill Companies IARR, ed. 17 ed, 2009.

4. UNAIDS. UNAIDS REPORT ON THE GLOBAL AIDS EPIDEMIC. In: Data WLC-i-P, ed. unaidsorg. Switzerland, 2010.

5. ONUSIDA. Situación de la epidemia de sida. Diciembre 2009. In: ONUSIDA, ed, 2009.

6. ONUSIDA. Un enfoque estratégico: el VIH y el SIDA y la EDUCACION, 2009.

7. Cadarso Suárez DJ. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). In: Paideia F, ed. Una Encrucijada Humana: el SIDA Situación personal y socio-familiar de los portadores VIH/SIDA. Vol. 5. La Coruña, 1995:15-22.

8. Schoenbaum EE, Hartel D, Selwyn PA, et al. Risk factors for human immunodeficiency virus infection in intravenous drug users. N Engl J Med 1989; 321:874-9.

9. Kourtis AP, Lee FK, Abrams EJ, Jamieson DJ, Bulterys M. Mother-to-child transmission of HIV-1: timing and implications for prevention. Lancet Infect Dis 2006; 6:726-32.

10. Thior I, Lockman S, Smeaton LM, et al. Breastfeeding plus infant zidovudine prophylaxis for 6 months vs formula feeding plus infant zidovudine for 1 month to reduce mother-to-child HIV transmission in Botswana: a randomized trial: the Mashi Study. Jama 2006; 296:794-805.

11. Hawkins D, Blott M, Clayden P, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission of HIV. HIV Med 2005; 6 Suppl 2:107-48.

12. Mellado M, Martín-Fontelos P, Cilleruelo MJ. Sida Pediátrico. In: Soriano V, González-Lahoz J, eds. Manual de SIDA. Madrid, 1997:522-534.

13. Muñoz-Fernández M. Diagnóstico de la infección perinatal por VIH-1. In: 3ª, ed. Manual del SIDA (Soriano, V, González-Lahoz, J). 3º Edición ed. Madrid: IDEPSA, 1999:116-121.

14. Bayés R. El Problema. In: Martínez Roca SA, ed. SIDA y psicología. Barcelona, 1995:19-89.

15. Tello O. Aspectos epidemiológicos del SIDA pediátrico. Publicación Oficial de la Sociedad Española Interdisciplinaria del SIDA 1993; 4:146-147.

16. Barreiro P, Soriano V, González-Lahoz J. Mecanismos de transmisión y estrategias d prevención de la infección por el VIH. In: Soriano V, González-Lahoz J, eds. Manual de SIDA. Barcelona: Publicaciones Permanyer, 2001:100-116.

17. Epidemiología. IdSCICNd. Vigilancia epidemiológica del SIDA en España. Actualización a 30 de Junio de 2010., 2010.

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