Cirrosis hepática y sus complicaciones

La cirrosis constituye el estadio tardío de la hepatopatía crónica en el que se observa el grado más avanzado de fibrosis [1]. Se caracteriza por la distorsión de la arquitectura hepática y la formación de nódulos de regeneración. En general se considera irreversible en sus etapas avanzadas.

Cirrosis compensada

Es el período asintomático u oligosintomático, de duración variable, en el que los pacientes pueden tener hipertensión portal y varices esofagogástricas [1]. Durante esta fase aproximadamente el 40% de los pacientes puede presentar síntomas inespecíficos como astenia, anorexia, pérdida de peso o molestias en hipocondrio derecho. En la exploración física se pueden encontrar hepatomegalia (80%), esplenomegalia (30%) o estigmas cutáneos de hepatopatía evolucionada (30-40%) como son las arañas vasculares, telangiectasias o eritema palmar.

Estos pacientes requieren seguimiento periódico (cada 6 meses) con control clínico, analítico y ecográfico. El objetivo primordial es establecer un programa de vigilancia para el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma, permitiendo también detectar la aparición de hipertensión portal y el desarrollo de descompensaciones.

Hipertensión portal

La hipertensión portal es la alteración hemodinámica asociada con las complicaciones más severas de la cirrosis [1]. Se produce por una combinación de factores mecánicos y hemodinámicos. Debido a la fibrogénesis progresiva en el parénquima hepático con infección crónica por VHC, la vasculatura intrahepática es remodelada, lo que conduce a un incremento en la resistencia intrahepática. Por otro lado se produce un aumento en la secreción de sustancias vasodilatadoras endógenas lo que da lugar al incremento del flujo sanguíneo en el sistema venoso portal [2]. La combinación entre la fibrosis hepática y la vasodilatación del lecho esplácnico da lugar al desarrollo de hipertensión portal [3].

La hipertensión portal aparece cuando el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) aumenta por encima de 5 mmHg (límite alto de la normalidad) [3]. Se define hipertensión portal leve cuando GPVH es >5 y <10 mmHg. Se considera hipertensión portal clínicamente significativa (HTPCS) cuando alcanza valores iguales o superiores a 10 mmHg, aumentando el riesgo de desarrollo de varices y de las complicaciones derivadas de la hipertensión portal (ascitis, encefalopatía hepática y hemorragia por varices). Cuando la presión portal supera los 12 mmHg, el paciente se encuentra en riesgo de hemorragia variceal, que aumenta de manera muy significativa con gradientes superiores a 20 mmHg. La prevalencia de HTPCS en pacientes con cirrosis es muy elevada, siendo del 100% en pacientes con enfermedad descompensada, superior al 70% en pacientes con enfermedad compensada (con o sin varices) y del 50% en los pacientes con enfermedad compensada y sin varices [3]. Identificar los pacientes con HTPCS en la fase compensada de la cirrosis permite una mejor estratificación pronóstica.

Cirrosis descompensada

A medida que la enfermedad evoluciona, pueden desarrollarse las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal (ascitis, hemorragia por varices o encefalopatía hepática) o con la insuficiencia hepatocelular (ictericia) señalando el inicio de la fase de enfermedad descompensada [1]. Una vez alcanzada esta fase, el pronóstico con respecto a la supervivencia empeora ostensiblemente. En estos pacientes, el único tratamiento efectivo es el trasplante hepático por lo que deberán ser evaluados como posibles candidatos.

Ascitis

La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis (la siguen en frecuencia la encefalopatía hepática y el sangrado variceal). Así, el 50%-60% de los pacients cirróticos compensados presentarán un episodio de ascitis en los siguientes 10 años de seguimiento [4]. La ascitis sólo ocurre cuando se ha desarrollado hipertensión portal [5]. La hipertensión portal secundaria a la cirrosis, da lugar a un incremento de la síntesis de sustancias vasodilatadoras (principalmente óxido nítrico, monóxido de carbono y cannabinoides endógenos) produciendo vasodilatación de la circulación esplénica. Como consecuencia de esto, se produce una reducción de las resistencias vasculares sistémicas, activándose los sistemas vasoconstrictores (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático y hormona antidiurética) que conllevan una retención de sodio y una expansión del líquido extracelular acumulándose en la cavidad abdominal (ascitis) y en el espacio intersticial de los miembros inferiores (edema) [6, 7]. El desarrollo de ascitis se asocia con un mal pronóstico y un deterioro de la calidad de vida de los pacientes con cirrosis [8]. Por este motivo, los pacientes con ascitis deben ser considerados generalmente para ser derivados a centros de referencia con programa de trasplante hepático [9].

Encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico complejo, generalmente reversible y de intensidad variable, que puede manifestarse con diferentes alteraciones, tanto a nivel cognitivo, de comportamiento, motor o en el nivel de consciencia [1]. Se produce secundariamente a insuficiencia hepatocelular (aguda o crónica) y/o a shunts portosistémicos. Constituye una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes cirróticos (16%-21% en cirróticos descompensados y 10%-50% en pacientes con derivación portosistémica percutánea intrahepática), conocida por las siglas en inglés TIPS (“transjugular intrahepatic portosystemic shunt”).

Generalmente se presenta como un deterioro cognitivo-conductual, que oscila entre alteraciones leves de la consciencia (sólo alteración en los test psicométricos en relación con la atención, memoria de trabajo, velocidad psicomotora) y el coma, pasando por apatía, irritabilidad y desinhibición. A menos que la enfermedad hepática subyacente se trate con éxito, la encefalopatía hepática se asocia a peor supervivencia y tiene un alto riesgo de recurrencia [10]. Incluso en su forma más leve, la encefalopatía hepática reduce la calidad de vida relacionada con la salud y es un factor de riesgo para episodios de encefalopatía hepática severa [11].

Hemorragia por varices esofagogástricas

Las varices esofágicas son dilataciones venosas patológicas en la submucosa del esófago que se producen habitualmente en pacientes con hipertensión portal (Figura 1).

La hemorragia por rotura de varices esofagogástricas es una complicación frecuente que aparece en el 25-35% de los pacientes cirróticos [3]. Es la complicación más grave de la hipertensión portal y se asocia a una elevada mortalidad, que ronda el 15-20% a las 6 semanas. Los factores de riesgo más importantes para presentar hemorragia por varices son el tamaño de las varices (varices grandes >5 mm), la presencia de signos rojos en las mismas y el grado de insuficiencia hepática avanzada [3]. Los principales factores pronósticos de la hemorragia por varices son el grado de insuficiencia hepática (Child-Pugh C), la presencia de comorbilidades (trombosis portal, hepatocarcinoma, hepatitis alcohólica, diabetes, insuficiencia respiratoria), la magnitud de la hemorragia (shock hipovolémico al ingreso) y el desarrollo de complicaciones (infecciones, broncoaspiración, fallo renal y encefalopatía hepática) [12].

Figura 1. Varices esofágicas. A: Sistema porta normal. B: Hipertensión portal: hígado cirrótico con varices esofágo-gástricas. Tomado de Costaguta A et al [13].

Los pacientes que presentan estas complicaciones tienen una supervivencia disminuida de forma significativa.

Para evaluar el pronóstico del paciente con cirrosis hepática, se han elaborado dos escalas que se utilizan en la práctica clínica: la escala de Child–Pugh y MELD score.

La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía (Figura 2). Es un buen predictor pronóstico de severidad de hepatopatía en fase de cirrosis, muy usado por su fácil manejo [14, 15]. Los pacientes con Child A se consideran compensados, mientras que los que se encuentran en estadío B/C están en su mayoría descompensados.

Figura 2. Escala de Child-Pugh. Adaptado de Christensen, E et al. [15].

El MELD score (“Model for End Stage Liver Disease”) es un modelo matemático de predicción de la supervivencia de una persona con enfermedad hepática basado en simples valores de laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina) (Figura 3). Es más objetivo y más preciso que la clasificación de Child-Pugh. La puntuación puede oscilar entre 6 y 40; a menor puntuación, mejor pronóstico. Actualmente, el mayor uso del MELD es para dar prioridad en la lista de trasplante hepático (pacientes con mayor puntuación tienen prioridad para recibir un órgano)[16].

  

Figura 3. Escala MELD. Adaptado de Kamath, P. S [16].

Hepatocarcinoma

El hepatocarcinoma es la neoplasia primaria de hígado más frecuente. Actualmente constituye la sexta neoplasia más frecuente en el mundo. En Europa, incluyendo España, presenta una incidencia intermedia de 5-10 casos/100.000 habitantes/año, desempeñando un papel predominante la infección por VHC y el alcoholismo [17]. El riesgo de hepatocarcinoma en pacientes con VHC varía según el grado de afectación hepática, siendo menor al 1% anual en pacientes con hepatitis crónica sin fibrosis significativa, incrementándose al 3,5% anual en pacientes con cirrosis [18, 19]. Por este motivo, para poder efectuar un diagnóstico precoz, los pacientes con cirrosis deben participar en programas de cribado mediante ecografía abdominal realizada cada 6 meses por personal experto [20].

En el paciente cirrótico en programa de cribado (Figura 4), es posible establecer el diagnóstico no invasivo de hepatocarcinoma por una técnica de imagen dinámica (RM o TC con contraste) si un nódulo muestra una intensa captación de contraste en fase arterial seguida de lavado precoz en fase portal o venosa. Este diagnóstico no sirve para nódulos menores de 1 cm ni en pacientes no cirróticos [21].

Figura 4. Algoritmo diagnóstico para el estudio de nódulo hepático detectado por ecografía abdominal- Tomado de Forner, A et al. [22].

Con el advenimiento de los nuevos AAD, con tasas de RVS en torno al 90% en el global de pacientes, las expectativas de la disminución en la incidencia de hepatocarcinoma eran elevadas debido a la reducción de la inflamación crónica hepática una vez obtenida la RVS. Esto sucede en los pacientes con fibrosis inicial F1 y F2, sin embargo, en los pacientes con fibrosis avanzada (F3) y cirrosis (F4), el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma todavía se mantiene más elevado de lo esperado, a pesar de obtener la RVS [23], y por tanto se recomienda mantener las estrategias de diagnóstico precoz del hepatocarcinoma en estos pacientes [24].

Por otro lado, en el año 2016, Reig y cols, elaboraron un estudio que advierte sobre la posibilidad de un aumento de la recurrencia del hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis por VHC y hepatocarcinoma tratado con éxito, que posteriormente han recibido tratamiento con AAD [25]. Sin embargo, otros autores cuestionan esta afirmación, aportando nuevos estudios en los cuales no se observa este incremento del riesgo [18, 26]. Se necesitan, por tanto, ensayos clínicos randomizados sobre la evolución de la histología hepática de los pacientes con hepatocarcinoma por VHC tratados con AAD para poder establecer conclusiones.

Manifestaciones extrahepáticas

La infección por VHC puede afectar a otros órganos también, y así los pacientes pueden presentar además manifestaciones extrahepáticas (crioglobulinemia, Linfoma no Hodking de células B, resistencia a la insulina, glomerulonefritis membrano-proliferativa, etc.). La mayoría están asociadas al desarrollo de autoinmunidad, depósito de inmunocomplejos y trastornos linfoproliferativos. Las que más impacto clínico tienen incluyen la vasculitis por crioglobulinemia mixta, linfoma no Hodking de células B, la resistencia a la insulina y la glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos [27]. Son más frecuentes en pacientes del sexo femenino, edad avanzada, infección de larga evolución y cuando existe cirrosis hepática. En todos los casos está indicado el tratamiento antiviral.

Referencias

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