La infección por el virus de la hepatitis C en pacientes infectados por el VIH es una asociación patogénica muy frecuente, se estima en adultos que la coinfección favorece el aumento de la carga viral del VHC, la progresión a cirrosis y la mortalidad global en este grupo de individuos. Sin embargo los datos son contradictorios. Además, la presencia del genotipo 1 del VHC puede facilitar un empeoramiento de la infección por el VIH [1].
Tanto el VIH como el VHC pueden ser transmitidos verticalmente desde la madre al niño. En Europa el número de niños coinfectados es pequeño, consecuentemente la experiencia es escasa, por esto es crucial conocer mejor la evolución de estos niños. La prevalencia de la infección antenatal por el VIH en la Europa Occidental es del 0,2–0,4%, resultando en aproximadamente 3.800–7.600 niños infectados por el VIH por año. Se estima que aproximadamente 150–300 niños nacen de madres coinfectadas en Europa Occidental por año. Por este motivo existen pocos datos del manejo de estos niños y los resultados son contradictorios [2]. Se desconoce el efecto de la infección por el VHC sobre la evolución de la enfermedad por el VIH y viceversa [3]. El tratamiento del VIH en la población pediátrica, es extremadamente beneficioso por lo tanto conocer si la coinfección por el VHC modifica la eficacia de la TARGA es muy importante.
Tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana en presencia de infección por el Virus de la hepatitis C
El tratamiento para el VIH con la TARGA, y específicamente con inhibidores de proteasa, ha generado dudas sobre el manejo en pacientes coinfectados con el VHC, por la hepatotoxicidad que se puede presentar con estos medicamentos. Se han postulado tres mecanismos como causantes de alteración hepática durante el tratamiento con la TARGA: a) los inhibidores de proteasa pueden producir toxicidad directa sobre el hígado; b) el denominado «Síndrome de Reconstitución Inmunológica» puede empeorar el daño hepático asociado a la infección por el VHC y c) la TARGA puede resultar en un aumento de la carga viral del VHC [1].
Toxicidad hepática por inhibidores de proteasa y TARGA
Estudios recientes han demostrado elevación transitoria de las transaminasas hepáticas durante la TARGA, que contienen ritonavir, indinavir y saquinavir. En general, son alteraciones transitorias que tienden a normalizarse con el tiempo. La mayor incidencia de toxicidad se ha visto con ritonavir, en comparación con otros inhibidores de proteasa; en presencia de infección por el VHC, la toxicidad severa se puede ver hasta en el 12,2% de los casos [4]. En general, los niveles sanguíneos de los inhibidores de proteasa se ven elevados en pacientes que tienen hepatopatía crónica asociada, por lo cual, sería recomendable realizar mediciones en sangre para mantener los niveles terapéuticos adecuados. De todos modos, la evidencia actual no justifica el no uso de inhibidores de proteasa en pacientes coinfectados con el VHC e incluso con el virus de la hepatitis B.
También se han publicado algunos informes de posible toxicidad hepática por análogos nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa, con elevaciones de hasta dos veces el control de las transaminasas hepáticas, con descenso de las mismas a las dos semanas de interrumpido el tratamiento [5] .
Síndrome de reconstitución inmunológica
La TARGA se asocia a un incremento de los niveles de linfocitos T CD4+ y consecuentemente la función hepática puede deteriorarse en pacientes coinfectados. Esta reconstitución inmunológica produce una reacción inflamatoria incrementada y que favorecen el incremento de la sintomatología asociada a disfunción hepática y no a una reactivación de la enfermedad por el VHC, situación se presenta en otras infecciones como la producida por Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, Citomegalovirus, Herpes simple 1 y 2, y Varicella zoster [6]. Esta teoría se ha tenido en cuenta, ya que hay estudios que han confirmado el desarrollo de alteraciones de la función hepática y mayor inflamación durante la terapia con inhibidores de proteasa, sin que se evidencie un aumento de los niveles de RNA del VHC, lo que hace pensar en un mecanismo inmunológico de daño hepático.
Tratamiento para el VHC en la coinfección VHC-VIH
Los tratamientos actuales para el virus de la hepatitis C pretenden eliminar el virus para evitar daño hepático histológico posterior y disminuir el riesgo de transmisión. El tratamiento estándar se basa en el uso combinado de Interferón-alfa pegilado (peg IFN-alfa) y ribavirina (RBV). La combinación permite obtener una respuesta virológica sostenida (RSV) en el 45-60% de los pacientes [7, 8]. Dependiendo la eficacia del tratamiento de factores virales y del propio hospedador [9]. El tratamiento se recomienda en pacientes con niveles de transaminasas elevados y daño hepático, aunque no siempre se dispone de biopsia para valorar el daño. También se puede administrar tratamiento a pacientes con transaminasas normales y fibrosis, con genotipo favorable (genotipos-3) o por propia petición del paciente.
Las pautas de tratamientos en niños han sido las mismas aplicadas para los adultos sin embargo, las series pediátricas son pequeñas y poco numerosas [10]. La experiencia se refiere exclusivamente a niños infectados en forma crónica por el VHC y mayores de 3 años. La Food and Drugs Administration autorizó en el 2003 la terapia combinada en niños. En España no hay autorización legal general para el empleo de terapia combinada en niños [11].
Hay evidencia de que el tratamiento contra el Virus de la Hepatitis C permite disminuir la progresión de la fibrosis hepática, aumenta la respuesta de los linfocitos T contra antígenos del VHC y disminuye la incidencia de hepatocarcinoma. Inclusive, aunque los pacientes coinfectados con el VIH generalmente no se curan de su hepatitis por el VHC, la disminución de la carga viral del VHC, mejora el pronóstico de la enfermedad hepática y permite el tratamiento para el VIH con inhibidores de proteasa [12].
La terapia combinada con interferón alfa y ribavirina, en niños coinfectados, ha sido investigada recientemente y se ha demostrado un aumento de la respuesta antiviral sostenida (CV no detectable) en comparación con la monoterapia de interferón alfa a las 48 semanas de tratamiento, muy similar a lo reportado en pacientes no infectados por el VIH [13].
Las principales causas de interrupción del tratamiento en estos pacientes son la anemia y la neutropenia, especialmente cuando, además de la terapia combinada para el VHC, se estaba administrando zidovudina para el VIH. Adicionalmente, está por determinarse si otras características en el tratamiento del VHC pueden tener un impacto favorable en pacientes coinfectados con el VIH, como la terapia de inducción con interferón alfa, el uso de interferón alfa en dosis diarias, la influencia del genotipo del VHC, la eficacia de la ribavirina con otros interferones (de consenso o PEG), o el uso de otros antivirales (por ejemplo, amantadina, rimantadina) [13].
En la actualidad no existen datos consistentes del tratamiento del VHC con interferón alfa y ribavirina, así como tampoco se conoce la evolución y el pronóstico de la coinfección en la población pediátrica.
REFERENCIAS
1. Alberti A, Clumeck N, Collins S, et al. Short statement of the first European Consensus Conference on the treatment of chronic hepatitis B and C in HIV co-infected patients. J Hepatol 2005;42:615-24
2. England K, Thorne C and Newell ML. Vertically acquired paediatric coinfection with HIV and hepatitis C virus. Lancet Infect Dis 2006;6:83-90
3. Rockstroh JK, Spengler U. HIV and hepatitis C virus co-infection. Lancet Infect Dis 2004;4:437-44
4. Alatrakchi N, Graham CS, Van der Vliet J, Sherman KE, Exley MA and Koziel MJ. Hepatitis C virus (HCV) specific CD8+ cells produce TGF-beta that can suppress HCV-specific T cell responses. J Virol 2007
5. Verma S. HAART attenuates liver fibrosis in patients with HIV/HCV co-infection: fact or fiction? J Antimicrob Chemother 2006;58:496-501
6. Colette JS, Sabin CA, Lampe FC, et al. The relationship between CD4 cell count nadirs and the toxicity profiles of antiretroviral regimens. Antivir Ther 2005;10:459-67
7. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:975-82
8. Hadziyannis SJ, Sette H, Jr., Morgan TR, et al. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Ann Intern Med 2004;140:346-55
9. Gao B, Hong F and Radaeva S. Host factors and failure of interferon-alpha treatment in hepatitis C virus. Hepatology 2004;39:880-90
10. Bortolotti F, Resti M, Marcellini M, et al. Hepatitis C virus (HCV) genotypes in 373 Italian children with HCV infection: changing distribution and correlation with clinical features and outcome. Gut 2005;54:852-7
11. Garcia-Monzon C, Jara P, Fernandez-Bermejo M, et al. Chronic hepatitis C in children: a clinical and immunohistochemical comparative study with adult patients. Hepatology 1998;28:1696-701
12. Byrnes AA, Li DY, Park K, et al. Modulation of the IL-12/IFN-{gamma} axis by IFN-{alpha} therapy for hepatitis C. J Leukoc Biol 2007;81:825-834
13. Schwarz KB, Mohan P, Narkewicz MR, et al. Safety, efficacy and pharmacokinetics of peginterferon alpha2a (40 kd) in children with chronic hepatitis C. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:499-505