A lo largo de los años, hemos ido adquiriendo mayor conocimiento sobre la fisiopatología de la sepsis, utilizando cada vez más herramientas para poder fijar definiciones más exactas.
Definición Sepsis I (1992)
En 1991 en la conferencia SCCM-ACCP, Roger Bone y su equipo [1] consiguieron dar la primera definición de sepsis consensuada. Se habían adquirido importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la sepsis, consiguiendo entender la biología celular, bioquímica, inmunología, funciones orgánicas, etc. Todo esto contribuyó a un mejor manejo de la sepsis y por ende conseguir variar su epidemiología [2]. Se establecieron las siguientes definiciones [1, 2] (Figura 1):
- Síndrome de respuesta sistémica inflamatoria (SIRS) corresponde a una diversa variedad de síntomas: temperatura > a 38 º C o < 36 º C, frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto (rpm) o PaCO2 < 32 mmHg, recuento leucocitario > 12.000 células/ml o < 4.000 células/ml o > 10 % de células inmaduras en sangre periférica.
- Sepsis es la respuesta sistémica del organismo a una infección, que se manifiesta con dos o más criterios del SIRS.
- Sepsis grave la describieron como la asociación de sepsis y disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión o perfusión anormal puede incluir, pero no obligatoriamente acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental.
- Shock séptico se definió como sepsis con hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con reposición de fluidos con presencia de perfusión anormal que podía incluir, pero no necesariamente acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental.
Figura 1. Esquema infección, SIRS y Sepsis. Imagen adaptada de Delano et al. [3].
Definición Sepsis II (2001)
En el año 2001, el grupo de expertos del Society of Critical Care Medicine (SCCM), la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), la American College of Chest Physicians (ACCP), la American Thoracic Society (ATS), y la Surgical Infection Society (SIS), recomendaron que las definiciones establecidas en 1991 de sepsis, sepsis severa y shock séptico deberían mantenerse, se establecieron criterios diagnósticos, aumentando parámetros generales, parámetros hemodinámicos, parámetros inflamatorios y parámetros de perfusión tisular, pero no provocó cambios en las definiciones al no haber evidencias importantes. Por un lado, permitieron estandarizar tratamientos y crear guías de práctica clínica, consiguiendo así disminuir en cierta medida la mortalidad [2, 4-6]
Definieron sepsis como una respuesta multifacética a un agente infeccioso que puede ser amplificado por factores endógenos. Estableciendo el diagnóstico ante la identificación o sospecha de alguno de los siguientes parámetros [2]:
– Parámetros generales: fiebre > 38 º C, hipotermia < 36 º C, frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto o 2 desviaciones estándar (DS) por encima del valor normal para la edad, frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, alteración del estado mental, edema significativo o balance de fluidos positivo (> 20 ml/kg/ 24 horas), glucemia > 110 mg/dl en ausencia de diabetes.
– Parámetros inflamatorios: recuento leucocitario > 12.000 células/ml o < 4.000 células/ml o > 10 % de células inmaduras en sangre periférica, Proteína C reactiva en plasma > 2 DS sobre el valor normal, Procalcitonina en plasma > 2 DS sobre el valor normal.
– Parámetros hemodinámicos: hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg o disminución PAS > 40 mmHg en adultos o < 2 DS debajo de lo normal para la edad), saturación venosa mixta de oxígeno > 70%, índice cardíaco > 3,5 L/min/m2.
– Parámetros de disfunción orgánica: hipoxemia arterial (PaO2/ FiO2 < 300), oliguria aguda (gasto urinario < 0,5 ml/kg/h o 45 mm/L por lo menos 2 horas), incremento de Creatinina ? 0,5 mg/dL, anormalidades de la coagulación: INR > 1,5 o TTP activado > 60 segundos, íleo (ausencia de ruidos hidroaéreos), trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000/?L), hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL).
– Parámetros de perfusión tisular: hiperlactacidemia (> 3 mmol/L), disminución del llenado capilar o moteado.
Definición sepsis III (2016)
La definición de sepsis basada en los criterios de SIRS ha sido ampliamente criticada por su alta sensibilidad, ya que, aproximadamente el 90% de los pacientes admitidos a una UCI cumplen con la definición de sepsis [2, 7-9].
Sin embargo, estos criterios tienen una baja especificidad, en el estudio de Lai NA et al. [9], demostró que los criterios de SIRS para predecir una infección confirmada microbiológicamente tienen una sensibilidad de 70,6%, una especificidad de 37,5%, un valor predictivo positivo de 63,7% y un valor predictivo negativo de 45,1%. Esta baja especificidad se atribuye a que esta definición incluye una respuesta inflamatoria sistémica que se presenta en diversas patologías infecciosas y no infecciosas.
La sepsis, en su nueva y última definición se describe como, disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada del huésped ante una infección que amenaza la vida del individuo [2, 7]. Existe una activación temprana de mediadores pro y antiinflamatorios dañando así los propios órganos y tejidos, provocando alteraciones no inmunológicas (cardiovascular, neuronal, hormonal, metabólica y de coagulación). En el tercer consenso celebrado, se especificó la necesidad de incluir criterios de disfunción orgánica, los cuales se evalúan de manera cuantitativa por medio de la Sequential Organ Failure Assessment Score (Escala SOFA) [2], donde si el paciente cumple con dos o más criterios se considera que cursa con disfunción orgánica. Si a esta última se le suma que el paciente está infectado, se diagnostica sepsis. Sin embargo, la puntación del SOFA necesita parámetros de laboratorio que podrían retrasar el diagnóstico y el tratamiento inmediato de la infección, por este motivo se crea el quick SOFA (qSOFA) [2] como una estrategia de detección rápida, sencilla y temprana para el paciente que probablemente cursa con sepsis, en la cual se toman únicamente tres variables clínicas simples de medir. Los pacientes que cursan con sepsis presentan un riesgo de muerte de aproximadamente un 10%. [2, 4-6, 10, 11].
Desaparece el concepto de sepsis grave, se asume que cualquier tipo de sepsis ya es grave por sí misma. Por lo tanto, ya no se tiene en cuenta en la clasificación de sepsis. También desaparecen los criterios de SIRS de la definición de la sepsis, aunque estos pueden seguir siendo útiles para el diagnóstico de infección, pero con una importancia mucho menor, ya que no indican necesariamente una respuesta alterada y amenazante para la vida del paciente [4-7].
Shock séptico se establece en los pacientes en los que a pesar de la reanimación con líquidos persiste hipotensión arterial y requieren de drogas vasoactivas para mantener la presión arterial media (PAM) de 65 mmHg y además se observa un nivel de Lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dl). La mortalidad en estos pacientes ronda un 40% [2, 4-6, 10, 11].
Fracaso multiorgánico es el síndrome clínico caracterizado por la disfunción fisiológica progresiva y potencialmente reversible de dos o más órganos o sistema de órganos que es inducida por una variedad de lesiones agudas, incluyendo por supuesto, la sepsis. Se puede evaluar cuantitativamente con la escala SOFA [2, 4-6, 10, 11].
Referencias
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101(6):1644-1655.
2. Gyawali B, Ramakrishna K, Dhamoon AS. Sepsis: The evolution in definition, pathophysiology, and management. SAGE Open Med 2019; 7:2050312119835043.
3. Delano MJ, Ward PA. The immune system’s role in sepsis progression, resolution, and long-term outcome. Immunol Rev 2016; 274(1):330-353.
4. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8):775-787.
5. Rello J, Valenzuela-Sanchez F, Ruiz-Rodriguez M, Moyano S. Sepsis: A Review of Advances in Management. Adv Ther 2017; 34(11):2393-2411.
6. Dias FS. Sepsis definitions. Rev Bras Ter Intensiva 2017; 29(4):520-521.
7. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8):801-810.
8. Sprung CL, Sakr Y, Vincent JL, Le Gall JR, Reinhart K, Ranieri VM, et al. An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence In Acutely Ill Patients (SOAP) study. Intensive Care Med 2006; 32(3):421-427.
9. Lai NA, Kruger P. The predictive ability of a weighted systemic inflammatory response syndrome score for microbiologically confirmed infection in hospitalised patients with suspected sepsis. Crit Care Resusc 2011; 13(3):146-150.
10. Makic MBF, Bridges E. CE: Managing Sepsis and Septic Shock: Current Guidelines and Definitions. Am J Nurs 2018; 118(2):34-39.
11. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet 2018; 392(10141):75-87.