El 50% de las infecciones del tracto respiratorio inferior precisan ingreso en época de epidemia [1] y el 70 % de estos ingresos están causados por el virus respiratorio sincitial (VRS) con expresión clínica de bronquiolitis [2-6]. En Estados Unidos el VRS causa al año 91.000 ingresos con una repercusión de 300 millones de dólares. En Europa, es el responsable del 45% de los ingresos con infección respiratoria baja en menores de 2 años [7].
El virus parainfluenza (subtipos 1 y 3) produce epidemias en otoño y primavera, antes y después de las epidemias por VRS. Otros agentes etiológicos en orden de frecuencia son: rinovirus, adenovirus (subtipos 3, 7 y 21), gripe, enterovirus, mycoplasma pneumoniae y clamydia [1, 8, 9]. Actualmente se considera a los metapneumovirus [10] como una causa emergente de la infección, aislándose preferentemente en cuadros agudos y graves, causando mayor elevación febril y mayor impacto clínico y socioeconómico. En cuanto al diagnóstico, la sensibilidad de las técnicas basadas en inmunoflourescencia es superada por la utilización de las nuevas técnicas moleculares [9].
· Virus respiratorio sincitial (VRS)
El primer VRS humano aislado en un niño con bronquiolitis grave fue en 1956 por Robert M Chanock [11].
El VRS infecta al 38-50% de los niños durante su primera estación invernal [3, 11]. Se clasifica en la familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumoviridae, género Pneumovirus. Consta de una sola cadena de ácido ribonucleico ARN de 15222 nucleótidos que codifica 11 proteinas, incluyendo proteinas transmembrana (G, F y SH), proteinas de la nucleocápside (N, P, L y M2), proteina de la matriz (M), y proteinas no estructurales (NS1, NS2). Las proteínas G y F son las responsables de la adhesión y fusión del virus a las células del epitelio respiratorio, presentando la proteina G una mayor relación con la gravedad de la infección [11, 12] (FIGURA 1). Se conocen dos tipos: el tipo A produce epidemias todos los años y tiene mayor virulencia. El tipo B es responsable de epidemias cada 2 ó 3 años [3]. La diversidad antigénica en el VRS humano se asocia con un alto grado de heterogeneidad de aminoácidos en la secuencia de la proteina G, con sólo 53% de similitud entre los dos subgrupos A y B. La proteína de la matriz M está asociada a la envoltura y es necesaria para el ensamblaje del virus. N, P ,L junto con M2-1 y M2-2 forman el complejo ARN polimerasa ARN dependiente. M2-1 es esencial para la síntesis de ARN viral. NS1 y NS2 antagonizan la respuesta al interferón alfa/beta (IFN a/b) de manera especifica.
FIGURA 1. Estructura del virus respiratorio sincitial
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· Metapneumovirus (hMPV)
Algunas características propias del virus, como la dificultad para su replicación en líneas celulares y el fracaso de métodos clásicos de detección, han sido algunas de las razones por las cuales tardó tanto tiempo en ser identificado.
Descubierto a principios de este siglo por van den Hoogen y perteneciente a la familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumoviridae, género Metapneumovirus, posee características propias que son similares a las del VRS, mostrando una distribución estacional principalmente en invierno. Existen por lo menos 2 especies de hMPV, A y B, habiendo sido descrita mayor virulencia del serotipo A [13]. Cada una de ellas se subdivide en los subgrupos 1 y 2. El hMPV posee un ARN de hebra simple negativa no segmentada y carece de genes codificadores de proteínas NS1y NS2. El genoma asociado a las proteínas N (nucleoproteína), P (fosfoproteína) y L (large) conforma la nucleocápside helicoidal, envuelta por un manto constituído por una bicapa lipídica de la membrana plasmática de la célula huésped, en la cual se insertan 3 glicoproteínas: de adhesión (G), fusión (F) e hidrofóbica pequeña (SH). Las dos primeras constituyen las espículas en la superficie del virión y participan en la formación de sincitios. En la cara interna de la membrana las glicoproteínas interactúan con la proteína de la matriz (M). La proteína L se considera ARN-polimerasa viral y requiere para funcionar de la presencia de las proteínas N y P.
Entre otros hallazgos, estos niños pueden presentar rinorrea, congestión nasal, enantema faríngeo, mialgia, tos y fiebre, y en casos más graves, sibilancias, disfonía, estridor, dificultad respiratoria, bronquiolitis, neumonía y fallo respiratorio. Freymuth describió la bronquiolitis como manifestación primaria de infección por hMPV en el 62 % de sus pacientes [14].
En lactantes de 6 meses a 1 año la seroprevalencia es del 25% [15], [16]. A la edad de 5 años el 70% de los niños tienen anticuerpos frente a hMPV [17].
Bosis [10] describe un porcentaje de coinfección con otros virus del 16.7%, principalmente VRS e influenza.
La clínica de la infección por hMPV es principalmente de afectación del tracto respiratorio inferior mientras que la infeccion por influenza o virus respiratorio sincitial es más amplia. En el trabajo de Bosis [10] también parece más frecuente la fiebre en hMPV e influenza, mientras que las sibilancias y la exacerbación asmática lo fueron entre los casos de infección por hMPV y VRS.
· Parainfluenza (VPIh)
El virus parainfluenza VPIh consta de una sóla cadena ARN de 15.000 nucleótidos. Pertenece a la familia Paramixoviridae (al igual que el virus respiratorio sincitial y el metapneumovirus), género Paramixovirus. En la cubierta encontramos dos glicoproteinas, una con actividad hemaglutinina y neuraminidasa y otra con actividad de fusión. Se han descrito cinco tipos de VPIh en la literatura científica, constituyendo los serotipos 1, 2 y 3 los más importantes desde el punto de vista médico. Los serotipos 1 y 2 se presentan con más frecuencia en verano y primavera, infectando preferentemente a niños menores de 2 años. Es causa frecuente de enfermedad respiratoria, manifestándose como síndromes respiratorios altos leves (caracterizados por coriza, tos y fiebre), o cuadros de mayor gravedad como crup, bronquiolitis, traqueobronquitis y neumonía [18]. Los serotipos más relacionados con bronquiolitis son el 2 y el 3 representando hasta el 10 % de los casos de esta enfermedad según las series [19].
· Influenza
Son virus envueltos, esféricos de 100 nm de diámetro. La envoltura está constituida por una bicapa lipídica, que presenta dos glicoproteinas en la parte externa, la hemaglutinina (H) que utiliza para fijarse a receptores celulares y la neuroaminidasa (N) que desintegra el receptor y libera el virus una vez replicado. La superficie interna de la bicapa contiene las proteinas de la matriz M1 y M2 que intervienen en el ensamblaje del virus. El genoma consta de ocho segmentos de ARN viral monocatenario. Pertenecen a la familia Orthomyxoviridae, género Influenzavirus. Producen sintomatología tanto local con coriza, tos seca, dolor de garganta o ronquera como sistémica: fiebre de 38-40ºC, mialgias y cefalea. Hay tres tipos A, B y C siendo los brotes causados por el A los más graves y extensos. Ocurren principalmente en invierno y afectan al 20% de la población. Las hospitalizaciones por infección respiratoria aguda debida a influenza o parainfluenza son hasta diez veces menores que por VRS [20], sin diferencias en cuanto a afectación por sexos, aunque de gravedad similar [21]. El diagnóstico se realiza por el aislamiento del virus en cultivo de tejidos o la identificación del antígeno por técnicas moleculares.
· Adenovirus
Son virus compuestos por ácido desoxirribonucleico ADN que pertenecen al género Mastadenovirus. Representa el 3-5% de los ingresos hospitalarios por infección aguda del tracto respiratorio inferior, principalmente en menores de cinco años. No tiene predominio estacional, aunque algunos estudios refieren un pico entre Enero y Marzo [22]. La enfermedad respiratoria aguda, se caracteriza por fiebre, tos, faringitis y adenitis cervical. Estos virus son una causa importante y definida de neumonía vírica, tanto en niños como en adultos. La infección respiratoria aguda por adenovirus no difiere inicialmente de la que causan otros virus, especialmente VRS, aunque produce con mayor frecuencia neumonía y los síntomas catarrales son menos importantes. Los serotipos que causan cuadros de neumonía son los 1, 2, 3, 5 y 7. Puede producir también infección respiratoria alta, fiebre faringoconjuntival (principalmente por los serotipos 1, 3, 5 y 7), conjuntivitis y queratoconjuntivitis epidémica (serotipos 3 y 7). La gastroenteritis aguda es causada por serotipos 40 y 41. Produce bronquiolitis en el 30% de los casos. Es frecuente la coinfección con VRS [22].
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