Publicado en: Guzmán-Fulgencio M, Jiménez JL, Berenguer J, Fernandez-Rodriguez A, López JC, Cosín J, Miralles P, Micheloud D, Muñoz-Fernández MA, Resino S (*). Plasma IL-6 and IL-9 predict the failure of interferon-alpha plus ribavirin therapy in human immunodeficiency virus (HIV)/ hepatitis C virus (HCV) coinfected patients. J Antimicrob Chemoth 2012; 67(5):1238-45. (A; FI= 5.34).
INTRODUCCIÓN
La coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis C (VHC) es relativamente común debido a que ambos virus comparten vías de transmisión [1], y a que la progresión de la enfermedad hepática se acelera en pacientes coinfectados por VIH/VHC [2]. Por otra parte, el uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en pacientes infectados por el VIH ha disminuido los altos niveles de mortalidad y morbilidad, sin embargo, la enfermedad hepática debido a la infección por el VHC se ha convertido en la principal causa de morbimortalidad en los pacientes infectados por el VIH/VHC [3,4]. La terapia estándar actual de la hepatitis C crónica (HCC) es interferón pegilado alfa (peg-IFN-a) más ribavirina, aunque pero los pacientes coinfectados por VIH/VHC tienen grandes dificultades para lograr una respuesta virológica sostenida (RVS)[5]. La razón para la falta de respuesta puede estar asociada con la interacción entre el VIH y las infecciones por VHC así como el fracaso de la respuesta inmune, aunque los mecanismos no están claros todavía.
Existen por lo menos 6 tipos de subconjuntos de células T CD4 + helper (Th) capaces de regular la respuesta inmune de otras células y con un papel fundamental en el control de las infecciones: a) las células T reguladoras (Treg) liberan el factor de crecimiento transformante beta (TGF-b) y la interleuquina (IL)-10 y juegan un papel crítico en el mantenimiento de la autotolerancia y la regulación de la respuesta inmune [6], b) las células Th1 liberan IFN-g e IL-2 y median la respuesta inmune contra patógenos intracelulares [6] c) células Th2 liberan IL-4 ,IL-5 e IL-13 y median la defensa del huésped contra los parásitos extracelulares [6] d) las células Th9, identificados por primera vez como una subpoblación Th2 liberan IL-9 e IL-10 mediando la respuesta inmune contra las infecciones por helmintos parásitos así como impulsando la patogénesis de la alergia y el asma [7] e) las células Th17 liberan IL- 17 e IL -22 y median respuestas inmunológicas inflamatorias siendo los principales reguladores de la homeostasis y función de la barrera epitelial, [8] f ) las células Th22 liberan el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y la IL-22 (pero no liberan IFN-g, IL-4 o IL-17 ), y tienen una función de protección/regenerativo en células epiteliales del hígado.[8]. Sin embargo, aunque las citoquinas pueden provenir de un linaje celular específico, en muchos casos hay varios tipos de linfocitos que pueden producir la misma citoquina .Por lo tanto ,el TNF-a, IL-6, IL-9, IL-10, IL-17A e IL -22 pueden ser liberadas por Th1, Th2, Th9, Th17 o células Th22, limitando su propia función efectora [6-8].
El perfil de citoquinas juega un papel importante en la respuesta al tratamiento con peg-IFN-a y ribavirina y probablemente está modulando la respuesta inmune contra el VHC [9,10]. Por lo tanto, durante la terapia anti-VHC, IFN-a estimula las células Th1 pero restringe respuesta Th2 en pacientes de HCV-monoinfectadas, lo que sugiere que Th1 en lugar de citocinas Th2 pueden ser importante en la eliminación de la infección por el VHC [9-11]. Además, la terapia anti-VHC se acompaña de una disminución de la secreción de las citocinas de Th2 tales como IL-4 e IL-10 [12]. Sin embargo, prácticamente no hay datos sobre los niveles plasmáticos de IL-9, IL-17A e IL-22 en los pacientes coinfectados VIH/VHC en terapia antiviral contra el VHC.
El objetivo de este estudio fue evaluar si los niveles basales de citoquinas afectan la respuesta a la respuesta al tratamiento con peg-IFN-a y ribavirina y cómo se comportan estas citoquinas 72 semanas después de comenzar la terapia anti-VHC en pacientes coinfectados con VIH/VHC.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Se realizó un estudio de seguimiento retrospectivo en 65 VIH/VHC pacientes coinfectados que comenzaron tratamiento con interferón más ribavirina en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid (España). Los criterios iniciales para el VHC tratamiento antiviral fueron: a) Criterios de inclusión: CHC ,sin evidencia clínica de descompensación hepática, el ARN del VHC detectable por reacción en cadena de la polimerasa, negativo para el antígeno de superficie de la hepatitis B, recuento de células T CD4+ superior a 200 células/l, y TARGA estable. b) Criterios de exclusión: infecciones oportunistas activas, droga activa y/o adicción a alcohol y otras enfermedades o condiciones concomitantes como diabetes, nefropatías, enfermedades autoinmunes, la hemocromatosis, la cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson, la deficiencia de a1-antitripsina y neoplasia. Por otra parte, en el presente estudio sólo se incluyeron pacientes con disponibilidad de muestra de suero recogida y congelada al inicio del estudio y 72 semanas después de iniciar la terapia contra el VHC.
Todo el trabajo se realizó con conformidad con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para la biopsia hepática y el Comité Institucional de Ética aprobó el estudio.
Datos Clínicos y de laboratorio.
La siguiente información se obtuvo de las historias clínicas: edad, sexo, categoría de riesgo, peso, altura, CDC categoría clínica, nadir del recuento de células T CD4+, la terapia antirretroviral, clasificación y puesta en escena de las biopsias de hígado, según la puntuación Metavir y genotipo del VHC. Además, durante el tratamiento del VHC, una muestra de sangre fue tomada de cada paciente para analizar recuentos sanguíneos completos, células T CD4 +, carga viral en plasma del VIH (VIH-ARN) y la carga de VHC en plasma viral (VHC-ARN), el panel de hígado y panel metabólico básico. El grado de resistencia a la insulina se calculó para cada paciente usando el método (HOMA) que se obtuvo mediante la siguiente fórmula evaluación del modelo homeostático: glucosa plasmática en ayunas (mmol/L) por la insulina sérica en ayunas (mU/L) dividido por 22,5.
Tratamientos.
Los pacientes fueron tratados durante 48 semanas con IFN-a y ribavirin. Fueron usados tres tipos de interferón: estandart no pegilado IFN -a -2b (Intron -A, Schering -Plough , Alcobendas , Madrid) en una dosis de 3 millones de unidades (MU) tres veces por semana ,peg- IFN-a-2a (Pegasys , de Roche Farma SA ,Madrid) en una dosis de 180 mg por semana ,o peg-IFN-a-2b (Peg-Intron de Schering- Plough, Alcobendas ,Madrid) a una dosis de 1,5 mg/kg por semana. Todos los pacientes recibieron ribavirina (Rebetol, Schering- Plough, Alcobendas,Madrid) en una dosis de 800 a 1200 mg por día, de acuerdo con el peso corporal. Ninguno de los pacientes habían sido tratados previamente con IFN y/o ribavirina. La terapia anti-VHC fue interrumpida en pacientes con ARN del VHC detectable en la semana 24 de tratamiento. Una respuesta virológica sostenida (RVS) se definió como un nivel indetectable de ARN-VHC sérico (<50 IU/mL) después de 24 semanas después de finalizar el tratamiento .Los pacientes que no cumplían los criterios de RVS fueron considerados como no respondedores (NR) .
Los marcadores séricos analizados fueron: IFN-g, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-12, IL-13, IL-17A, IL-22 y TNF-a y se midieron utilizando Th1/Th2/Th9/Th17/Th22 humano 13plex FlowCytomix Multiplex TM (Bender MedSystems, Viena, Austria) y FACSCalibur citómetro de flujo (BD FACSCalibur ™, BD Biosciences, California EE.UU.) de acuerdo con las especificaciones del fabricante .
Genotipado.
El ADN genómico de 55 de los 65 pacientes fue extraído de sangre periférica utilizando columnas Qiagen (QIAamp DNA Blood Midi/Maxi, Qiagen, Hilden, Alemania). El ADN se cuantificó por espectrofotometría (Tecan Infinito ® 200 PRO Lector de Microplacas, Tecan Group Ltd., Männedorf, Suiza), diluido a una concentración madre de 50 ng/l, y se almacenaron a -70ºC. Con el fin de determinar el genotipo de cuatro polimorfismos IL28B (rs12980275, rs8099917, rs7248668 y rs11881222), un mínimo de 100ng/microL de ADN fue enviado al Centro Nacional de Genotipado Español (CeGen; http://www.cegen.org/). El genotipado se realizó mediante el uso de ensayo GoldenGate ® con Tecnología ® VeraCode (Illumina Inc. de San Diego, CA, EE.UU).
Estadística
El análisis estadístico fue realizado con el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.) y STATA 10 (Lakeway Drive Texas, EE.UU.) Todos los valores de p fueron de dos colas. La significación estadística se definió como p<0,05.
Los datos categóricos y las proporciones se analizaron mediante el test de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se utilizó la prueba de Mann -Whitney U para comparar los datos entre los grupos independientes (NR frente SVR) al inicio del estudio ya las 72 semanas después de iniciar el tratamiento anti-VHC. Se utilizó la prueba de Wilcoxon para comparar los datos dentro de los grupos relacionados: paciente con VIH/VHC a partir de IFN-a más ribavirina (línea de base) y el mismo paciente después de 72 semanas. También se realizó una regresión logística univariado y multivariado para analizar la asociación entre las citocinas y la RVS. En el análisis de regresión logística múltiple, se incluyeron cada citoquina junto con las características epidemiológicas y clínicas (algoritmo paso a paso, en cada paso, los factores se consideran para la eliminación o la entrada: un valor de p para la entrada y salida de 0,10 y 0,20, respectivamente). Por lo tanto, cada regresión logística siempre se ajustó para covariables asociadas de forma significativa con la variable de resultado.
Se construyeron curvas ROC con fin de evaluar la capacidad de predicción de la respuesta virológica a la terapia anti-VHC. Para los niveles de citoquinas en plasma, se seleccionó un corte cerca del 75 por ciento (P75). Este punto de corte que separa el 25% de los pacientes con los valores más altos de citoquinas en plasma. A continuación, se calculó la sensibilidad (Se), especificidad (E), valores predictivos positivo y negativo (VPP y VPN) con el fin de evaluar el rendimiento diagnóstico. También se calcularon los cocientes de probabilidad (LR), que describen cómo muchas veces es más probable que tenga una prueba en particular a un paciente con la enfermedad objetivo. Pruebas binarias tienen dos LRS, positivo y negativo (LR +, LR-). Además, se calculó el odds ratio diagnóstico (DOR), que expresa la fuerza de la asociación entre el resultado de la prueba y la enfermedad: es el cociente de las probabilidades de un resultado positivo en una persona con la condición de objetivo en comparación con una persona sin esa condición. A DOR o LRS de 1 sugiere que la prueba no aportó pruebas de diagnóstico. La exactitud se define como el porcentaje de pacientes correctamente clasificados ((verdaderos positivos + verdaderos negativos)/total de pacientes).
RESULTADOS
Pacientes
Nuestro estudio incluye 65 pacientes coinfectados VIH/VHC cuyas características al comienzo de la terapia antiviral contra el VHC se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Características de 65 pacientes coinfectados con VIH/VHC en terapia antiviral con interferon alfa y ribavirina.
|
Grupo NR |
Grupo RVS |
|
| No. |
30 |
35 |
| Masculino (a) |
27 (90%) |
26 (74.3%) |
| Edad (años) (b) |
43.4 (38.6;47.8) |
41.9 (39.9;45.9) |
| VIH adquirido por UDIV (a) |
27 (90%) |
33 (94.3%) |
| SIDA (a) |
12 (40%) |
12 (34.3%) |
| Consumo alcohol (a) |
13 (43.3%) |
18 (51.4%) |
| Terapia antiretroviral TARGA |
25 (83.3%) |
31 (88.6%) |
| Metavir (a) | ||
| Fibrosis significativa (F>=2) (n=45) |
22 (48.8%) |
23 (51.1%) |
| Actividad moderada (A>=2) (n=49) |
24 (49%) |
25 (51%) |
| Marcadores VIH | ||
| Células CD4+ T nadir (b) |
116 (40; 228) |
220 (133; 326) |
| Células CD4+ T/mm3 (t=0) (b) |
427 (329; 478) |
459 (383; 512) |
| Plasma HIV-ARN<50copias/mL(a) |
23 (76.6%) |
26 (74.2%) |
| Marcadores VHC | ||
| VHC-genotipo 1(a) |
19 (63.3%) |
14 (40%) |
| VHC-genotipo 3(a) |
4 (13.3%) |
20 (57.1%) |
| VHC-genotipo 4(a) |
6 (20%) |
0 (0%) † |
| Plasma VHC-ARN (x103 IU/mL) (b) |
700 (326; 2290) |
531 (377; 757) |
| Parámetros bioquímicos | ||
| ALT (IU/L) (b) |
62.5 (40;228) |
99 (133; 326) |
| HOMA (b) |
2.8 (1.4; 5.4) |
2.2 (1.3; 3.7) |
| HOMA >=3.8 (a) |
13 (43.3%) |
8 (22.8%) |
(a): Número absoluto (porcentaje). (b):Mediana (P25; P75). Valores negrita: Diferencias estadísticamente significativas entre grupo NR y grupo SVR (p<0.05). Abreviaturas: ALT, alanina transaminasa. TARGA: terapia antiretroviral gran actividad. VHC: Virus Hepatitis C. VHC-ARN: Carga viral del VHC. VIH-ARN: Carga viral del VIH. HOMA: marcador de resitencia a la insulina. UDIV: usuarios de drogas intravenosas. RVS: Pacientes con respuesta viral sostenida 24 semanas después de fin de trantamiento. NR: Pacientes no respondedores al tratamiento 24 semanas después de fin de trantamiento.
Niveles basales de citoquinas en plasma durante y después de la terapia antiviral contra el VHC
Al inicio de la terapia anti VHC, pacientes NR tuvieron valores más altos de IL-6, IL-9, IL-10 y TNF-a que pacientes RVS (p< 0,05), y pacientes RVS tuvieron niveles plasmáticos más altos de IL-17A que pacientes NR, no llegando a ser estadísticamente significativo (p=0,058) (Tabla 2). Durante la terapia anti-VHC, se observó un aumento significativo en los niveles de IL-1b en plasma en pacientes NR (p = 0,015) y una disminución de la IL-10 niveles en pacientes RVS (p=0,049) a partir de la línea de base a 72 semanas (Tabla 2). En la semana 72 después de comenzar la terapia anti-VHC, pacientes RVS tenían valores más bajos en plasma de IL-6, IL-9, IL-10, TNF-a, IL-13 e IL -22 que pacientes NR (p<0,05), al igual que la IL-1b aunque sólo alrededor de la significación estadística (p=0,073)(Tabla 2).
Tabla 2. Efecto de la terapia antiviral VHC en los niveles de citoquinas en plasma (pg/mL) en pacientes coinfectados VIH/VHC en terapia antiviral contra el VHC.
|
No-respondedores (NR) (n= 30) |
Respuesta virológica sotenida (RVS) (n=35) |
|||||||
| Citoquinas (pg/mL) |
Basal |
S72 |
(*)p |
Basal |
S72 |
(a)p |
(b)p |
(c)p |
| TNF-a |
10.8 (1.91; 15.8) |
9.50 (1.91; 23.1) |
0.530 |
5.41 (0.70; 22.3) |
5.63 (0.76; 18.1) |
0.516 |
0.001 |
0.000 |
| IL1-b |
5.06 (0; 8.72) |
6.87 (1.11; 10.6) |
0.015 |
5.18 (0; 50.9) |
5.18 (0; 37.1) |
0.731 |
0.958 |
0.073 |
| IFN-g |
6.55 (1.06; 19.9) |
5.02 (2.04; 107) |
0.491 |
5.43 (0.83; 122) |
5.60 (0.34; 164) |
0.806 |
0.209 |
0.558 |
| IL-2 |
10.2 (1; 40.6) |
10.9 (0.45; 184) |
0.530 |
10.4 (1; 656) |
7.74 (1; 487) |
0.362 |
0.737 |
0.304 |
| IL-12 |
1.53 (0.35; 17.1) |
1.67 (0.32; 23.7) |
0.689 |
2.16 (0.04; 81.8) |
1.67 (0.24; 270) |
0.594 |
0.184 |
0.797 |
| IL-4 |
11.7 (1; 49.3) |
16.1 (2.11; 100) |
0.393 |
12.3 (0.42; 225) |
10.5 (1; 114) |
0.682 |
0.717 |
0.333 |
| IL-5 |
16.2 (1; 52.3) |
15.8 (1; 64.6) |
0.572 |
16.5 (1; 138) |
14.1 (0.36; 79.3) |
0.342 |
0.974 |
0.111 |
| IL-6 |
15.8 (0.18; 27.4) |
15.8 (0.85; 22.4) |
0.905 |
2.59 (0.18; 16.7) |
4.23 (0.18; 17.7) |
0.413 |
0.000 |
0.000 |
| IL-9 |
1.90 (0.91; 33.1) |
1.79 (0.88; 2.86) |
0.295 |
1.20 (0.20; 589) |
0.74 (0.11; 523) |
0.166 |
0.000 |
0.000 |
| IL-10 |
12.5 (1; 20.2) |
10.6 (0.13; 83.8) |
0.734 |
7.93 (2.54; 427) |
6.85 (0.25; 149) |
0.049 |
0.045 |
0.014 |
| IL-13 |
19.1 (1; 184) |
25.3 (1.41; 51.9) |
0.544 |
15.9 (0.26; 242) |
12.1 (0.51; 266) |
0.164 |
0.580 |
0.001 |
| IL-17A |
2.05 (0.73; 21.0) |
3.51 (0.62; 6.28) |
0.289 |
3.22 (0.67; 256) |
3.17 (0.13; 125) |
0.945 |
0.058 |
0.911 |
| IL-22 |
92.3 (5.97; 1928) |
126 (22.40; 457) |
0.150 |
85.4 (1; 1492) |
68.8 (1; 1212) |
0.481 |
0.683 |
0.024 |
Valores expresados como mediana (P25; P75). Abreviatura: S72, 72ª semana después de empezar tratamiento antiviral; IFN-g, interferón gamma; IL, interleuquina; TNF-a, factor de necrosis tumoral alpha. Nivel de significación estadística: (a), diferencias entre tiempo basal y S72; (b), diferencias entre grupos NR y RVS en tiempo basal; (c) diferencias entre grupos NR y SVR a la S72. Valores en negrita: Diferencias estadísticamente significativas entre los grupos analizados.
Asociación de citoquinas basales y la respuesta virológica sostenida
Se realizó un análisis de regresión logística para predecir la RVS de citoquinas con diferencias significativas al inicio del estudio (Tabla 3). Cuando se realizó un análisis sin ajustar, se encontró que los pacientes con valores plasmáticos elevados de IL-6 y TNF-a tenían menos probabilidad de alcanzar la RVS (p<0,05). Los altos niveles plasmáticos de IL-9 también se asociaron con fracaso de la terapia anti-VHC, pero sólo alrededor de la significación estadística (p=0,070). Cuando se realizó un análisis ajustado, los pacientes con valores plasmáticos elevados de IL-6 e IL-9 tenían menos probabilidad de alcanzar la RVS (p <0,05).
Tabla 3. Resumen de análisis de regression logística para evaluar la asociación de los niveles en plasma de citoquinas en tiempo basal (pg/mL)y respuesta virológica sostenida en pacientes coinfectados VIH/VHC en terapia antiviral VHC.
|
No ajustado |
(a) Adjustado |
|||
|
OR (95% CI) |
p-value |
OR (95% CI) |
p-value |
|
| Log IL-6 |
0.07 (0.02; 0.30) |
<0.001 |
0.07 (0.012; 0.48) |
0.006 |
| Log IL-9 |
0.19 (0.03; 1.13) |
0.070 |
0.17 (0.03; 0.99) |
0.049 |
| Log IL-10 |
0.81 (0.20; 3.16) |
0.767 |
1.38 (0.26; 7.21) |
0.700 |
| Log TNF-a |
0.05 (0.01; 0.40) |
0.005 |
0.19 (0.02; 2.06) |
0.176 |
Valores expresados como odds ratio (OR) y 95% de intervalo de confianza (95% IC). Abreviaturas: IL, interlequina; TNF-a, factor de necrosis tumoral alfa. (a), Estos test están ajustados por varios factores epidemiológicos y clínicos (edad, género, log10 HOMA, log10 VHC-ARN, VHC-genotipo 1 y 4 (genotipo 1 y 4 versus no 1 y 4), log10 células nadir CD4+ T, y log10 ALT). Valores en negrita: Valores estadísticamente significativos.
A continuación, se realizó un análisis de la curva ROC para los niveles de IL-6 e IL-9 en plasma en el momento basal, que se asociaron de forma significativa con RVS en el análisis de regresión ajustada anteriormente (Figura 1).
Figure 1. Summary of receiver operating characteristic (ROC) curves to predict the failure of virological response to anti-HCV therapy in HIV/HCV coinfected patients.
Table 4. Diagnostic performance of baseline values of IL-6 and IL-9 for predicting sustained virological response in HIV/HCV-coinfected patients on anti-HCV therapy.
|
Cut-off
|
TP |
FP |
TN |
FN |
(*) Se (95%CI) |
(*) Sp (95%CI) |
(*) PPV (95%CI) |
(*) NPV (95%CI) |
(**) LR+ (95%CI) |
(**) LR- (95%CI) |
(**) DOR (95%CI) |
(*) Accuracy (95%CI) |
| IL-6 >=15 pg/mL |
19 |
2 |
33 |
11 |
63.3 |
94.3 |
90.5 |
75 |
11.08 |
0.39 |
28.50 |
80 |
|
(45.5; 78.1) |
(81.4; 98.4) |
(71.1; 97.3) |
(60.6; 85.4) |
(2.81; 43.75) |
(0.24; 0.63) |
(5.7; 142.4) |
(68.7; 87.9) |
|||||
| IL-9 >=2 pg/mL |
13 |
5 |
30 |
17 |
43.3 |
85.7 |
72.2 |
63.8 |
3.03 |
0.66 |
4.59 |
66.2 |
|
(27.4; 60.8) |
(70.6; 93.7) |
(49.1; 87.5) |
(49.5; 76) |
(1.22; 7.53) |
(0.46; 0.95) |
(1.4; 15.1) |
(54; 76.5) |
(*): values as percentage and 95% of confidence interval. (**): values as ratio and 95% of confidence interval. Abbreviations: TP, true positive cases (correct diagnosis); FP, false positive cases (over-diagnosis); TN, true negative cases (correct diagnosis); FN, false negative cases (missed cases). Se, sensitivity; Sp, specificity; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value; LR, likelihood ratio; DOR, diagnostic odds ratio.
Genotipos IL28B y el nivel de citoquinas asociadas a la respuesta virológica sostenida
Se analizaron 55 de 65 pacientes la influencia de varios polimorfismos de IL28B (rs12980275, rs8099917, rs7248668 y rs11881222) en los niveles de IL-6 e IL-9, y la respuesta virológica a la terapia anti-VHC. Los cuatro polimorfismos de nucleótido único (SNP) cumplen la frecuencia del alelo mínima (MAF) >0,05 para todas las muestras y se encontraban en HWE. Rs8099917 y rs7248668 estaban en completo desequilibrio de ligamiento, por lo tanto, el análisis se realiza sólo una vez. Como se informó anteriormente, [13-15] ,se encontró que los genotipos IL28B favorables mostraron mayores probabilidades de eliminar la infección por VHC: AA en rs12980275 tuvo un OR de 4,07 (IC del 95%: 1,29;12,58), TT en rs8099917 y GG en rs7248668 tenían tanto un OR de 11,57 (IC del 95%: 2,26;59,07) , y AA en rs11881222 tuvo un OR de 3,55 (IC del 95%: 1,16;10,84) .Por otra parte ,se encontró que los pacientes con genotipos favorables (AA en rs12980275, rs8099917 en TT, GG en rs7248668 y AA en rs11881222) demostraron una reducción de los niveles en plasma de IL-9 (Tabla 5). Los niveles plasmáticos de IL- 6 también fueron menores en estos pacientes, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 5). Por último, la IL-6 e IL-9 continuaron mostrando una asociación significativa con RVS en un análisis de regresión logística multifactorial ajustado por varios factores epidemiológicos y clínicos, y en cada uno de los polimorfismos IL28B estudiados (Tabla 5).
Table 5. Influence of IL28B polymorphisms on IL-6 and IL-9 plasma values prior to anti-HCV therapy and its association with SVR in HIV/HCV-coinfected patients.
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rs12980275 |
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rs8099917 and rs7248668 |
|
rs11881222 |
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|||
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GG+AG |
AA |
p-value |
GG+GT |
TT |
p-value |
GG+AG |
AA |
p-value |
|
| No. (%) |
27 (49.1%) |
28 (50.9%) |
|
13 (23.6%) |
42 (76.3%) |
|
25 (45.5%) |
30 (54.5%) |
|
| IL-6 (pg/mL) |
|
|
|
||||||
| Median (P25th; P75th) |
9.3 (2.2; 16.3) |
4.2 (2.3; 14.4) |
0.281 |
15.8 (4.1; 18.1) |
4.7 (2.1; 14.7) |
0.052 |
9.3 (2.2; 16.3) |
4.7 (2.6; 14.6) |
0.412 |
| OR (95%CI) (a) |
0.59 (0.38; 0.91) |
0.017 |
0.56 (0.35; 0.90) |
0.016 |
0.59 (0.38; 0.91) |
0.017 |
|||
| IL-9 (pg/mL) |
|
|
|
||||||
| Median (P25th; P75th) |
1.7 (1.2; 2.2) |
1.2 (0.8; 1.7) |
0.020 |
2.1 (1.4; 3.2) |
1.2 (0.8; 1.7) |
0.001 |
1.7 (1.3; 2.2) |
1.2 (0.8; 1.7) |
0.017 |
| OR (95%CI) (a) |
0.12 (0.02; 0.88) |
0.037 |
0.23 (0.05; 1.06) |
0.060 |
0.10 (0.01; 0.66) |
0.018 |
|||
Abbreviations: IL, interleukin. (a), Odds of SVR. These tests were adjusted by several epidemiological and clinical factors (age, gender, log10 HOMA, log10 HCV-RNA, HCV-genotype 1 and 4 (genotype 1 and 4 versus non 1 and 4), log10 nadir CD4+ T-cells, and log10 ALT), and each one of the IL28B genotypes studied. Values in bold: Statistical significant differences between analyzed groups.
DISCUSION
Hay muy poca información acerca de las citoquinas plasmáticas y la respuesta virológica al IFN-a más ribavirina en pacientes coinfectados por VIH/VHC. En nuestro estudio, pacientes NR tuvieron niveles más altos de IL-6, IL-9, IL-10 y TNF-a, mientras que los niveles IL17A se incrementaron en pacientes con RVS. Sin embargo, sólo los pacientes con altos niveles de IL-6 e IL-9 tenían menos probabilidad de alcanzar la RVS. Además, durante la terapia anti-VHC, IL1-b mostró un aumento en los pacientes NR e IL-10 tuvo una disminución en pacientes con RVS, y después de eliminar la infección por VHC, se encontraron bajos niveles de citoquinas Th2/Th9/Th22 (IL-6, IL-9, IL-10, IL-13, TNF-a e IL-22) en pacientes con RVS. Dado que la segunda muestra se extrajo 24 semanas después de la finalización del tratamiento antiviral, se baraja la hipótesis de que esta caída en los niveles de citoquinas Th2/Th9/Th22 podría ser debido principalmente a la eliminación de VHC, en vez de a un efecto directo de IFN-alfa en el sistema inmune.
La respuesta inmune de Th2 se ha asociado con la infección persistente por VHC [16], y s inducida a través de la proteína del núcleo del VHC [17]. En nuestro estudio, la falta de respuesta se asoció a niveles elevados de IL- 6 e IL-10, que se consideran citoquinas Th2, aunque también son entregados por otros linajes de células Th [6-8]. Nuestros datos sugieren que la IL-6 e IL-10 podría ser crucial para el control y la limpieza de la infección por VHC. Los estudios genéticos han demostrado que los polimorfismos de los genes de IL-6 e IL-10 afectan a la respuesta al tratamiento antiviral del VHC [18,19]. Además, IL-6 tenía la mejor capacidad de predicción de fracaso de la terapia anti-VHC (área ROC>0,80). La IL-6 es una citoquina inducida por las proteínas del VHC [20] asociada con la infección persistente por VHC [21,22]. Recientemente, Funaoka y compañeros de trabajo han informado de que la IL-6 upregula supresores de la señalización de citoquinas 3 (SOCS3) , unos potentes inhibidores de la vía de IFN de tipo I, la producción de la resistencia de IFN-a por la supresión de la señalización de interferón. [21]. Además, la IL- 10 es una citoquina que tiene una función supresora en general , inhibiendo las respuestas proinflamatorias de la inmunidad innata y adaptativa [23]. Al igual que en nuestro estudio, otros autores informaron que el aumento de los niveles periféricos de la IL-10 son un marcador pronóstico negativo de la respuesta al tratamiento de la hepatitis C [24], y la terapia anti-VHC se acompaña de una disminución de la secreción en plasma de la IL-10 en pacientes monoinfectados con VHC [12]. Los altos niveles de IL-10 en la infección por VHC se han sugerido como responsable de las pobres respuestas inmunes celulares antivirales que se encuentran en estos pacientes [25,26]. Por otra parte, ya que la IL-10 también juega un papel inmunosupresor en la infección por VIH [26,27], creemos que la eliminación del VHC puede ayudar a mejorar la enfermedad del VIH. Por último, la IL-13 que es otra citoquina Th2 [6], tuvo una reducción de sus valores plasmáticos en pacientes RVS en la semana 72 .Por lo general, la IL- 13 está elevada en el plasma de pacientes infectados por HCV con HCC y se correlaciona con la etapa de la fibrosis [28]. En este caso, la eliminación de la infección por VHC puede promover una reducción de la IL-13, y por tanto proteger contra la lesión hepática.
La respuesta Th9 se ha asociado con una deficiencia en la producción de citoquinas Th1 y esto se ha asociado con la enfermedad grave en otras infecciones, como la tuberculosis [29], H1N1 del virus de la influenza pandémica [30] y bronquiolitis por virus respiratorio sincitial [31]. Hoy en día, no hay artículos publicados sobre los valores de IL-9 en plasma en pacientes con HCC coinfectados con el VIH. En nuestro estudio, los pacientes con niveles basales elevados de IL- 9 tenían menos probabilidad de RVS, con una capacidad de predicción aceptable de fracaso de la terapia anti-VHC (área ROC>0,75). También se ha demostrado que IL -9 participa en la tolerancia periférica a través de T-regs [32]. Por lo tanto, es posible que los altos niveles de IL-9 participen en la tolerancia periférica a VHC y contribuyen al fracaso de la terapia anti-VHC.
TNF-a es una citoquina pro-inflamatoria liberada por diferentes tipos de células, y se ha implicado en la falta de respuesta al interferón en CHC [33]. En el presente estudio, la falta de respuesta se asocia a altos niveles de TNF-a, pero esta asociación se perdió después de ajustar por las características clínicas. TNF-a puede influir en la respuesta a la terapia anti-VHC a través de la sobreexpresión de supresores de la señalización de citoquinas 3 (SOCS3) en el hígado de pacientes con HCC [34,35].
La respuesta inmune Th17 participa en la limpieza de patógenos durante las reacciones de defensa del huésped [36]. Por lo tanto, las células Th17 son vitales para la defensa contra las infecciones virales con el virus de la influenza [37] y el virus de la hepatitis B [38]. Además, las células Th17 están implicadas en la defensa del huésped contra el VIH [39] y el VHC [40]. En nuestro estudio, hemos encontrado que los pacientes con RVS tenían altos niveles de IL17A pero no se asociaron a la RVS en sí.
La IL-22 se produce principalmente por Th17, Th22 , g/d-T ,natural killer (NK), y las células NKT etc [41]. La IL-22 parece ser un factor importante en la promoción de la supervivencia y la proliferación de hepatocitos [42], y proporciona la protección a los hepatocitos durante la inflamación aguda del hígado [43]. Además, los estudios anteriores informaron de que la expresión hepática de la IL- 22 fue aumentada en los pacientes con la hepatitis viral [42,44], y la IL – 22 no inhibe la replicación del VHC [44]. Los resultados mostraron que los pacientes RVS habían reducido los niveles de IL- 22 en la semana 72 del estudio de seguimiento. Por lo tanto, la IL- 22 podría jugar un papel compensatorio en la protección contra el daño hepatocelular, y la eliminación de VHC podría promover una reducción de la IL-22, lo que refleja la paralización de la lesión hepática.
Además, la respuesta de Th1 parece ser el principal factor que protege contra la infección por el VHC [45], y puede determinar el resultado de la terapia antiviral a CHC [46,47]. Sin embargo, en nuestro estudio, no hemos encontrado ninguna asociación de la línea de base citoquinas Th1 (IFN-g, IL-2 e IL-12) con la RVS. Es posible que la infección por VIH, que también afecta a la respuesta Th1 [48], se puede distorsionar el efecto de las citoquinas Th1 de la respuesta a la terapia anti-VHC.
En cuanto a los factores genéticos de acogida, han sido recientemente identificados SNPs del gen de la IL28B que están afectando la eficacia de la terapia anti-VHC [49][50][14.] Estos polimorfismos se han implicado en la regulación de los genes de IFN-estimulado (ISGs) la expresión [51], que desempeñan un papel crítico en la respuesta al tratamiento anti-VHC [52]. En nuestro estudio, hemos examinado cuatro genotipos (IL28B rs12980275, rs8099917, rs7248668 y rs11881222) y su asociación con los niveles de IL-6 y IL-9 en plasma, con el fin de evaluar su valor predictivo en el resultado del tratamiento con IFN-a y ribavirina. Como se informó anteriormente, [13-15] hemos observado una asociación de estos cuatro SNPs con RVS. Además, los genotipos de IL28B favorables se asociaron con unos niveles plasmáticos bajos de IL-9, pero no de IL-6. La asociación de las dos citoquinas (IL-6 e IL-9) con RVS siguió siendo significativa después de ajustar por varios factores epidemiológicos y clínicos, y cada uno de los genotipos estudiados de IL28B. Por lo tanto, los valores plasmáticos de IL-6 e IL – 9 parecen ser marcadores útiles para predecir el resultado de la terapia anti- VHC en pacientes coinfectados por VIH/VHC.
Este estudio tiene varias limitaciones: en primer lugar, el trabajo que aquí se presenta es un estudio retrospectivo, con escaso número de pacientes incluidos y por lo tanto, no procede sacar conclusiones sobre los resultados negativos. Por ejemplo, no se encontró ninguna asociación significativa entre los niveles de referencia de las citoquinas y los parámetros relacionados con la infección por el VHC, como la alanina aminotransferasa (ALT), la fibrosis hepática, la actividad moderada, la carga viral, el genotipo 1 del VHC, y HOMA (datos no mostrados). Por lo tanto, estas conclusiones negativas deben ser interpretadas con cautela, y deben ser confirmados en otros estudios longitudinales más grandes. En segundo lugar, el estudio se centró en los biomarcadores plasmáticos y no proporciona datos sobre el funcionamiento de las células Th en sentido estricto. En tercer y último lugar, los niveles de citoquinas han sido reportados en pacientes infectados por el VIH en función de los linfocitos T CD4 + y la carga viral del VIH, pero los pacientes no tenían inmunodeficiencia severa y cargas virales de VIH no eran demasiado altas. Además, los niveles de citoquina medidos pueden ser afectados por factores relacionados con el almacenamiento del plasma tales como la estabilidad de citoquinas durante el almacenamiento a largo tiempo y a la congelación / descongelación [53]. En nuestro estudio, se guardaron todas las muestras por debajo de -80°C (la forma más segura de almacenamiento para los plasmas de pacientes) durante un periodo de tiempo variable en función de cada paciente y, con pocas excepciones, sólo con 2-3 ciclos de congelación/descongelación de las muestras.
En conclusión, los niveles plasmáticos elevados de IL-6 e IL-9 tenían un alto valor predictivo para el fracaso de RVS. Además, el aclaramiento de la infección por VHC se asoció a menor inflamación y menores niveles de citoquinas Th2/Th9/Th22.
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