VÍAS DE TRANSMISIÓN.
Las vías de transmisión de la infección por el VIH han sido bien identificadas e incluyen contagio por vía sexual, por vía parenteral y transmisión madre-hijo. La vía vertical constituye en la actualidad el principal mecanismo de infección del VIH en la edad pediátrica y puede ocurrir tanto en el embarazo, parto o lactancia. El 10% de los casos de infección vertical ocurren antes del tercer trimestre y el 75% en las etapas finales de la gestación o en el parto y entre 10-15% pueden acontecer durante la lactancia materna (1). Sin aplicar ninguna medida profiláctica en el 15-30% de los casos la infección se transmite desde la madre al niño (2-5). Debido al uso de la TAR en la madre, durante el parto y en las primeras 4 semanas de vida del niño, junto a la posibilidad de cesárea electiva la probabilidad de contagio madre-hijo se han reducido a < 2% (6, 7).
CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN INMUNO-PATOLÓGICA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH.
El curso clínico de la infección por el VIH incluye por lo general tres fases (Figura 1): a) infección primaria, b) fase de latencia clínica y c) enfermedad de SIDA propiamente dicha.
Durante la infección primaria aparece un síndrome similar a una mononucleosis aproximadamente de 3 a 6 semanas después de la infección (8). En las primeras 2-8 semanas de infección se produce una caída significativa de linfocitos T CD4+ en sangre periférica (9). Cuando el paciente pasa a la fase de latencia clínica estos valores de linfocitos T CD4+ pueden recuperarse, pero normalmente no alcanzan los valores previos a la infección.
Figura 1. Curso clínico de la infección VIH.
Además, se observa una replicación masiva del virus después de la tercera semana de infección. Durante este periodo se detectan fácilmente virus infectivos y proteínas virales tanto en el plasma como en el líquido cefalorraquídeo, y la cantidad de viriones varía entre 106 y 107 por mililitro (8, 10). Se ha comprobado que de 3 a 6 semanas posteriores a la infección se detectan respuestas inmunes específicas frente al virus, que se asocian con una caída de la viremia y de los valores de antígenos virales en plasma (11). La caída de viremia en la infección primaria se ha asociado también a la aparición de células T citotóxicas (CTL) específicas frente al VIH (12). Las terapias antirretrovirales administradas durante esta fase de infección primaria han mostrado su eficacia por incrementar los valores de linfocitos T CD4+ y mejorar el curso clínico de la enfermedad en comparación con los individuos infectados por el VIH que no fueron tratados (13).
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN EL NIÑO.
El paso de anticuerpos tipo IgG a través de la placenta hace preciso el empleo de métodos virológicos directos para el diagnóstico en menores de 18 meses de edad (14). Es esencial el cribado de la infección en todas las gestantes para identificar a todos los niños expuestos al virus durante la gestación en los cuales se deben realizar métodos directos de detección del virus, preferiblemente determinación de la carga viral del VIH (mediante la detección de RNA del VIH por reacción en cadena de la polimerasa, PCR) o DNA-PCR en las primeras 48 horas de vida (sensibilidad 38%) y que debe repetirse a las 3-4 semanas y a las 6-12 semanas (sensibilidad 96-99%) (15). El diagnóstico se establece mediante 2 resultados positivos de test virológicos directos realizados en muestras de sangre diferentes independientemente de la edad que se ha de confirmar con la persistencia de anticuerpos pasados los 18 meses de vida. A su vez, la infección puede excluirse en niños que no reciban lactancia materna, mediante 2 pruebas virológicas directas negativas realizadas después del 1er mes de vida, siendo al menos una de ellas realizada pasados los primeros 4 meses de vida. Se ha de confirmar la pérdida de anticuerpos maternos para excluir definitivamente la infección. Dos resultados serológicos negativos realizados en mayores de 6 meses, habiendo transcurrido al menos 1 mes entre ellos, también puede emplearse como criterio para excluir la infección (16).
INCIDENCIA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN EL MUNDO.
El número de personas infectadas por el VIH ha aumentado desde el inicio de la pandemia. El programa ONUSIDA estimó en 39,5 millones (entre 34,1 y 47,1) el número de personas infectadas a finales de 2006. Entre estas cabe destacar que 2,3 millones (entre 1,7 y 3,5) son pacientes menores de 15 años y en su mayoría infectados por transmisión vertical. Durante el año 2006 hubo 4,3 millones (3,6- 6,6) de nuevas infecciones, de las cuales 530.000 (410.000- 660.000) se produjeron en menores de 15 años. De las 2,9 millones (2,5- 3,5) de muertes totales ocasionadas por el VIH, en el mismo año, 380.000 ocurrieron en < 15 años (290.000-500.000) (17).
A pesar de los avances en prevención y el desarrollo de terapias antirretrovirales, la epidemia sigue avanzando. Más de 25 millones de personas han fallecido desde que la infección fue descubierta en 1981. En la actualidad, las mujeres que se contagian por vía sexual representan casi dos tercios de los nuevos casos de infección por el VIH en el mundo. En países desarrollados han disminuido considerablemente las tasas de transmisión vertical a < 2%. Estas cifras son muy distantes a la realidad de países subdesarrollados, especialmente del África Subsahariana donde ya existen más de 15 millones de huérfanos debidos a esta infección y menos de un 10% de las mujeres infectadas por el VIH tiene acceso a pautas de profilaxis de transmisión vertical (18). Se calcula que en los países subdesarrollados existen aproximadamente 6,8 millones de personas que necesitan urgentemente terapia antirretroviral, de ellas sólo 1,65 millones la están recibiendo (19).
INCIDENCIA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN ESPAÑA.
En 1981 se detectó el primer caso de SIDA pediátrico en España en un niño hemofílico y en 1984 el primer caso por transmisión madre-hijo (20). Desde entonces el número de casos nuevos de SIDA en niños ha ido aumentando hasta alcanzar el máximo en 1988, y a partir de ese año se observa una estabilización o débil descenso en su incidencia gracias al control de la transmisión madre-hijo. En los últimos años las cifras de transmisión vertical han disminuido por debajo del 2% (2000, 12 casos; 2001, 10 casos; 2002, 9 casos; 2003, 8 casos; 2004, 4 casos y 2005, 8 casos).
El Registro Nacional de SIDA ha recogido 72.099 casos declarados desde 1981 hasta diciembre de 2005. Por comunidades autónomas, en Madrid se ha contabilizado un mayor número de ellos (17.288 pacientes), seguido de Cataluña y Andalucía, con 15.016 y 10.135 respectivamente. El número de casos declarados en niños <13 años hasta diciembre de 2005 fue de 995 (433 niñas y 462 niños); el 98% se produjo por transmisión vertical (21).
REFERENCIAS
1. Kourtis AP, Lee FK, Abrams EJ, Jamieson DJ, and Bulterys M. Mother-to-child transmission of HIV-1: timing and implications for prevention. Lancet Infect Dis 2006; 6(11): 726-732.
2. Cooper CL. Therapies for HIV and viral hepatitis coinfection. Expert Rev Anti Infect Ther 2005; 3(1): 81-89.
3. Thior I, Lockman S, Smeaton LM et al. Breastfeeding plus infant zidovudine prophylaxis for 6 months vs formula feeding plus infant zidovudine for 1 month to reduce mother-to-child HIV transmission in Botswana: a randomized trial: the Mashi Study. Jama 2006; 296(7): 794-805.
4. Connor EM, Sperling RS, Gelber R et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331(18): 1173-1180.
5. Lockman S, Shapiro RL, Smeaton LM et al. Response to antiretroviral therapy after a single, peripartum dose of nevirapine. N Engl J Med 2007; 356(2): 135-147.
6. Macassa E, Burgard M, Veber F et al. Characteristics of HIV-infected children recently diagnosed in Paris, France. Eur J Pediatr 2006; 165(10): 684-687.
7. Hawkins D, Blott M, Clayden P et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission of HIV. HIV Med 2005; 6 Suppl 2: 107-148.
8. Tindall B and Cooper DA. Primary HIV infection: host responses and intervention strategies. AIDS 1991; 5: 1-14.
9. Gaines H, von Sydow MA, von Stedingk LV, and et al. Immunological changes in primary HIV-1 infection. AIDS 1990; 4: 995-999.
10. Clark SJ, Saag MS, Decker WD, and et al. High titers of cytopathic virus in plasma of patients with symptomatic primary HIV-1 infection. N Engl J Med 1991; 324: 954-960.
11. Ho DD, Moudgil T, and Alam M. Quantitation of human immunodeficiency virus type 1 in the blood of infected persons. N Engl J Med 1989; 321(24): 1673-1675.
12. Koup RA, Safrit JT, Cao Y et al. Temporal association of cellular immune responses with the initial control of viremia in primary human immunodeficiency virus type 1 syndrome. J Virol 1994; 68(7): 4650-4655.
13. Kinloch-de Loes S and Perrin L. Therapeutic interventions in primary HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 10(Suppl 1): S77-82.
14. Paul MO, Toedter G, Hofheinz D et al. Diagnosis of human immunodeficiency virus type 1 infection in infants by immune complex dissociation p24 assay. Clin Diagn Lab Immunol 1997; 4(1): 75-78.
15. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Accessed at http://AIDSinfo.nih.gov on 26th October 2006., 2006.
16. Pugatch D. Testing infants for human immunodeficiency virus infection. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(7): 711-712.
17. UNAIDS/WHO. AIDS epidemic update. 2006.
18. The devastating effects of HIV/AIDS on children. Lancet 2006; 368(9534): 424.
19. Kober K and Van Damme W. Scaling up access to antiretroviral treatment in southern Africa: who will do the job? Lancet 2004; 364(9428): 103-107.
20. CEVIHP. Colaborativo Español para la infección VIH pediátrica. Manual práctico de la infección por VIH en el niño (2ª edn). Barcelona-Philadelphia, 2000.
21. Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Instituto de Salud Carlos III. Informe trimestralnº 12/133-144 del Registro Nacional de SIDA. MMWR, 2005.