Publicado en: Vargas A, Berenguer J, Ryan P, Catalán P, Lopez JC, Cosin J, Miralles P, Resino S. Plasma interferon-gamma-inducible protein-10 can predict virologic response to HCV therapy in HIV/HCV co-infected patients with HCV genotype 1. J Acquir Immune Defic Syndr 2010. 54(2):219-220.
INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad entre las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1. Para los pacientes coinfectados, la tasa de respuesta al tratamiento contra el VHC con interferón-alfa (IFN-alfa) y ribavirina (RBV) es todavía inferior a la de los pacientes VHC monoinfectados 2. En ambas poblaciones, la respuesta al tratamiento se ha asociado con factores virales, factores del huésped y los factores que podrían interferir con la terapia 3.
Las quimiocinas son proteínas quimiotácticas que atraen a los leucocitos a los sitios de inflamación. IFN-gamma-proteína inducible 10 (IP-10/CXCL10) es una quimiocina que puede tener un papel en el desarrollo de la inflamación crónica en pacientes infectados por VHC según lo sugerido por los elevados niveles de IP-10 en sangre periférica y en hígado 4. IP-10 podría desempeñar unos papeles importantes en la patogénesis de la infección crónica por el VHC mediante la atracción de los linfocitos Th1 efectores del parénquima hepático 5, lo que podría contribuir a la respuesta inmune del huésped contra el VHC, así como a la progresión de la enfermedad. Recientemente, los niveles séricos de IP-10 antes de la terapia contra el VHC se han asociado con la respuesta al tratamiento en pacientes infectados por VHC 6-10. A esta fecha, sólo en dos informes han sido publicados en pacientes co-infectados VIH/VHC con un pequeño número de pacientes y heterogéneidad en los genotipos del VHC 9, 10.
El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre los niveles plasmáticos basales de IP-10 y la respuesta virológica a la terapia con IFN-alfa/RBV en pacientes co-infectados VIH/VHC con genotipo 1 (pacientes difíciles de tratar).
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal. Entre julio de 2000 y febrero de 2009, 264 pacientes fueron tratados con IFN-alfa/RBV en nuestra institución y se seleccionaron solo 68 pacientes coinfectados por VIH/VHC y con VHC de genotipo 1 del Hospital General Universitario “Gregorio Marañón” de Madrid (España) que se sometieron a una biopsia hepática, ya que eran candidatos potenciales para la terapia frente al VHC.
Los criterios de inclusión fueron: no evidencia clínica de descompensación hepática, ARN del VHC detectable mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), HCV genotipo-1, antígeno de superficie B negativo, linfocitos CD4 + >=200 células/mm3, y terapia antirretroviral estable o no necesidad de terapia antirretroviral. Los criterios de exclusión fueron: infecciones oportunistas activas, diabetes mellitus, adicción a drogas activa, no tener una muestra de suero almacenada, haber recibido previamente IFN-alfa/RBV o tener menos de 24 semanas de tratamiento contra el VHC, y pacientes con genotipos 2, 3, y 4.
En este análisis, se incluyeron pacientes que completaron la terapia o habían tenido un fracaso virológico. Se excluyeron los pacientes que interrumpieron prematuramente el tratamiento del VHC debido a eventos adversos, el abandono o pérdida de seguimiento. Todo el trabajo se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para la biopsia del hígado y el Comité de Ética aprobó el estudio.
Tratamiento contra el VHC
Los pacientes fueron tratados durante 48 semanas con la combinación de IFN-alfa/RBV. Se utilizaron tres tipos de interferones: IFN pegilado-no estándar alfa-2b (Intron-A, Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 3 millones de unidades (MU) tres veces por semana, peg-IFN-alfa-2a (Pegasys, Roche Farma, SA, Madrid) a una dosis de 180 microgr por semana, o peg-IFN-alfa-2b (Peg-Intron de Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 1,5 microgr/kg por semana. Todos los pacientes recibieron RBV (Rebetol, Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 800 a 1200 mg por día según el peso corporal. La terapia anti-VHC se detuvo en todos los pacientes con ARN-VHC detectable en la semana 24 de tratamiento. Se definió como SVR a valores indetectables de ARN del VHC (<50 IU/mL) a las 24 semanas después del final del tratamiento. No respondedor (NR) al tratamiento fue definido como un paciente con ARN del VHC detectable en plasma al final del tratamiento o las 24 semanas después del final del tratamiento.
Datos clínicos y de laboratorio
Las biopsias de hígado se realizaron según lo descrito previamente 11. La clasificación y estadiaje de las biopsias hepáticas se llevaron de acuerdo a la escala METAVIR: F0, sin fibrosis, F1, fibrosis portal, F2 fibrosis periportal, F3, septos fibrosos, con distorsión de la arquitectura y ausencia de cirrosis obvia (fibrosis en puente) y F4, cirrosis definitiva.
En el día de la biopsia, la siguiente información se obtuvo de las historias clínicas: edad, sexo, riesgo categoría, peso, talla, consumo de alcohol, categoría CDC clínica, recuento de células CD4, terapia antirretroviral previa, el tratamiento antirretroviral en el momento de la biopsia hepática, el tiempo total de terapia antirretroviral, carga viral del VIH y VHC y genotipo del VHC. Una muestra de plasma se almacenó inmediatamente y se congeló (a -70 ° C) para ensayos posteriores.
En cada paciente, el grado de resistencia a la insulina se estimó por el método de evaluación del modelo homeostático (HOMA) mediante la fórmula: glucosa en plasma (mmol/L) x insulina en suero (mU/L)/22,5. Al igual que en otros estudios, el IR se considera que se altera cuando el HOMA-IR puntaje fue de 3,8 o superior.
La concentración plasmática de gamma-IP10 (CXCL10) se midió utilizando LINCOplex TM kit ((Panomics Afymetrix, Inc.; Procarta® Protein Profiling Assays, Fremont, California, Estados Unidos) en un analizador Luminex 100 ™ (Luminex Corporation, Austin, Texas, Estados Unidos) de acuerdo con las especificaciones del fabricante. CXCL10 se detectó en el 100% de las muestras analizadas.
Estadística
Los datos categóricos y las proporciones se analizaron mediante el test de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Las distribuciones normales fueron evaluadas por las pruebas de Kolmogorov-Smirnov. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba T-Test de acuerdo a la Prueba de Levene para la igualdad de las varianzas de las variables continuas.
La regresión logística multivariada se utilizó para evaluar la asociación entre los valores basales de CXCL10 y la respuesta virológica (semanas 12, 24, 48 y 72) a la terapia del VHC ajustado por las características basales de los pacientes (sexo, edad, IR, la carga viral del VHC, nadir de CD4, y el diagnóstico de fibrosis avanzada (F>= 3)). Para los niveles plasmáticos de CXCL10, se utilizaron puntos de corte cercanos percentil 75 (P75 , 1200 pg/mL). Este punto de corte separa el 25% de los pacientes con los valores más altos de CXCL10: CXCL10<1.200 pg/ml (bajo CXCL10) y CXCL10 >=1200 pg/mL (alta CXCL10).
Todas las pruebas fueron de dos colas y los valores de p <0.05 fueron considerados como significativos. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, Estados Unidos).
RESULTADOS
Las características basales de los pacientes VIH infectados con VHC genotipo 1 se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Características basales de los 68 pacientes coinfectados VIH/VHC en terapia de IFN-alfa/RBV.
| Valores | |
| No. de pacientes * | 68 |
| Sexo (masculino) * | 51 (75%) |
| Edad (años) # | 40,7±0,7 |
| VIH adquirida por ADVP * | 56 (82,4%) |
| SIDA * | 40 (58,8%) |
| Elevado consumo de alcohol * | 39 (57,3%) |
| Terapia antiviral | |
| HAART | 56 (82,4%) |
| Terapia VHC – IFN-alfa/RBV | 59 (86,7%) |
| RBV >1200 mg/kg/day | 11 (16,2%) |
| METAVIR | |
| Fibrosis significativa (F>=2) (n=58) | 48 (82,7%) |
| Fibrosis avanzada (F>=3) (n=58) | 25 (43,1%) |
| Cirrosis (F4) (n=58) | 6 (8,8%) |
| Actividad moderada >= 2 (n=58) | 46 (79,3%) |
| Actividad severa >= 3(n=58) | 13 (22,4%) |
| Grado de esteatosis >=2 (n=49) | 5 (7,4%) |
| Resistencia a la insulina | |
| HOMA # | 4,9±0,9 |
| HOMA >= 3.8 * | 23 (33,8) |
| Marcadores VIH | |
| Nadir CD4 + # | 225,7±22,9 |
| CD4 + T-cells/microL # | 509,2±33,8 |
| CD4 + T-cells/microL <500 * | 68 (54,4) |
| Log 10 HIV-RNA (cp/mL) # | 5,82±0,07 |
| ARN del VIH <50 cp/mL * | 43 (63,2%) |
| Marcadores VHC * | |
| ARN-VHC> 500.000 cp/ml | 38 (55,9%) |
| Parámetros bioquímicos # | |
| ALT (IU/L) | 98,6±7,9 |
| ALT >=110 IU/L | 12 (17,6%) |
* Número absoluto (porcentaje) # Media +/- eeror standard de la media. Abreviaturas: ALT: alanina aminotransferasa. VHC: virus de la hepatitis C. ARN-VHC: carga viral en plasma VHC. VIH-1: virus de inmunodeficiencia humana tipo 1. ARN-VIH: carga viral VIH en plasma. HOMA: método de evaluación del modelo homeostático. ADVP: usuarios de drogas intravenosas.
La mayoría de los pacientes eran varones (75%), infecciones por el VIH y el VHC adquirida mediante el uso de drogas intravenosas (82,4%), en terapia antirretroviral altamente activa (82,4%), estadio de fibrosis F2-F3 (72,4%) y carga viral del VIH <50 copias / mL (63,2%). Nueve pacientes (13%) recibieron interferón estándar y 59 (87%) recibieron interferón pegilado 2a o 2b.
La respuesta virológica se logró en el 43%, 50%, 46% y 37% de los pacientes en las semanas 12, 24, 48 y 72, respectivamente. Los niveles pre-tratamiento IP-10 fueron superiores en pacientes que no lograron una respuesta virológica que entre las personas con respuesta virológica en las semanas 12, 24, 48 y 72, aunque en la semana 72, la diferencia no fueron significativas (p = 0,054 ) (Figura 1A). Los pacientes con valores de IP-10 <1200 pg/ml tuvieron mayores tasas de respuesta virológica que los pacientes con IP-10 >=1200 pg/ml en las semanas 12, 24, 48 y 72 después de comenzar la terapia del VHC (Figura 1B). En general, los pacientes con IP-10 <1200 pg/ml tuvieron tasas de respuesta virológica de >= 40% y los pacientes con IP-10 >=1200 pg/ml tuvieron tasas de respuesta virológica inferiores al 20%. Por otra parte, hemos encontrado una asociación positiva entre las concentraciones plasmáticas de IP-10 <1200 pg/ml antes del tratamiento del VHC y las respuestas virológicas en las semanas 12, 24, 48 y 72 (Figura 1C). Los pacientes con IP-10 <1200 pg/ml tenían una odds ratio (OR)> 4 para SVR y OR> 7 para las otras respuestas virológicas en las semanas 12, 24 y 48.
Figura 1. Resumen de los valores plasmáticos basales de IP-10 en los pacientes coinfectados por VIH/VHC de acuerdo a la respuesta virológica al tratamiento con interferón y ribavirina en las semanas 12, 24, 48 y 72 (A y B). Además, se muestra los odds ratios (OR) de IP-10 <1200 pg/ml y respuesta virológica al tratamiento con interferón y ribavirina. VR, la respuesta virológica.
DISCUSIÓN
El objetivo de la terapia contra el VHC es alcanzar la RVS. Diferentes tasas de RVS se han informado en la literatura en función del genotipo 3. Los pacientes con genotipo 1 se consideran difíciles de tratar debido a su baja tasa de respuesta al tratamiento 2. En nuestro estudio, los valores de IP-10 resultaron ser un marcador predictivo de respuesta virológica en los pacientes co-infectados VIH/VHC difíciles de tratar. Hemos encontrado que el nivel basal de IP-10 antes de la terapia del VHC fueron significativamente mayores en pacientes no respondedores a las semanas 12, 24, 48, y 72 después de iniciar el tratamiento. Nuestro estudio no sólo está en concordancia con los informes anteriores en pacientes con VHC 6-10, si no que también proporciona información adicional sobre las tasas de respuesta virológica durante y después de la terapia contra el VHC en los pacientes co-infectados VIH/VHC difíciles de tratar con el genotipo 1 del VHC. Con el uso de un punto de corte de IP-10 en 1200 pg/ml, se encontró que IP-10 <1200 pg/ml antes del tratamiento del VHC se asoció con una respuesta virológica al tratamiento del VHC eficaz. Por lo tanto, IP-10 aportaría información importante para la selección de candidatos para el tratamiento del VHC en este grupo de pacientes, pudiendo ayudar a los médicos optimizar el tratamiento anti-VHC.
Hay quimiocinas con actividad agonista y antagonista para el control de la migración de leucocitos 12. IP-10 es el agonista de CXCR3 que se expresa en las células Th1 y es un antagonista de CCR3 que se expresa en las células Th2. Por lo tanto, IP-10 puede estar indirectamente involucrado en el efecto antivirales de la terapia cuando los hepatocitos infectados por el VHC secretan IP-10 y reclutan células mononucleares al hígado 4. Los valores encontrados de IP-10 en pacientes infectados por VHC con genotipo 1 también pueden indicar alteraciones en la ruta del interferón. Se ha descrito una mayor inducción de genes “IFN-stimulated gene” (ISG) hepático en pacientes con SVR en comparación con los pacientes no-respondedores después de la estimulación in vitro con IFN-alfa 13, 14. Por otra parte, la escasa respuesta a la terapia del VHC indica una pre-activación del sistema IFN y resulta en algunos defectos en los pasos intermedios de la expresión de ISG, haciéndose refractario al IFN-alfa endógeno (respuesta inmune) y exógeno (terapia) 14. El IFN-alfa activa la vía Jak-STAT y la mayoría de los pacientes no-respondedores tienen la proteína STAT1 fosforilada y en el núcleo de los hepatocitos antes del tratamiento, y las transcripciones del ISG parecen estar regulados al alza 14. El gen de IP-10 se activa a través de la vía Jak-STAT resultando en la secreción de IP-10 por la célula. Esta podría ser la causa de qué nosotros y otros autores hayamos encontrado elevados valores de IP-10 en sangre periférica de los no-respondedores.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones: a) bajo número de pacientes, b) es un estudio retrospectivo, y c) se limita a pacientes con una función inmune bien preservada. La extrapolación a las personas con más marcada inmunosupresión requiere más estudios. A pesar de estas limitaciones, nuestros datos sugieren que los valores plasmáticos de IP-10 anteriores a la terapia del VHC pueden predecir la respuesta virológica durante y después de la terapia del VHC en los pacientes co-infectados VIH/VHC difíciles de tratar con el genotipo 1 del VHC.
REFERENCIAS
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