Este artículo es parte de la tesis doctoral de la Dra. María Guzmán-Fulgencio.
Publicado en: Guzmán-Fulgencio M, Berenguer J; Fernández de Castro I, Micheloud D, Catalán P, López JC, Cosín J, Miralles P, Lorente R; Muñoz-Fernández MA, Resino S. Sustained virological response to interferon-alpha plus ribavirin decrease inflammation and endothelial dysfunction markers in HIV/HCV co-infected patients. J Antimicrob Chemoth 2011; 66(3):645-9.
OBJETIVOS
Evaluar el efecto de la terapia antiviral frente al VHC y de la erradicación del VHC sobre los marcadores de inflamación y disfunción endotelial asociados a riesgo cardiovascular en pacientes coinfectados por el VIH/VHC en TARGA.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizaron dos estudios longitudinales retrospectivos en pacientes coinfectados con VIH/VHC que iniciaron el tratamiento antiviral contra el VHC en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Todo el trabajo se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes dieron su consentimiento y el Comité de Ética Institucional aprobó el estudio.
El período de estudio fue de febrero 2004 hasta julio 2009. Además, 47 sujetos monoinfectados por el VIH en TARGA con buen estado inmunológico (>500 células CD4+/microL) y control de la carga viral (<50 copias/mL) participaron como grupo de control o de referencia en el que los niveles de inflamación y disfunción endotelial fueran principalmente influidos por la TARGA y no por el estadio inmunológico o la replicación del VIH, dos factores que modifican la activación crónica del sistema inmune y los niveles de inflamación y disfunción endotelial [1].
Los criterios de elegibilidad para la terapia anti-VHC incluyen la ausencia de descompensación hepática previa, recuento de células T-CD4+>200 células/mm3, la terapia antirretroviral estable o no necesidad de la terapia antirretroviral, la ausencia de infecciones oportunistas activas, y la no adicción activa a la droga. A los efectos de este estudio, se excluyeron los pacientes de los que no se disponía de una muestra de plasma congelada al inicio del tratamiento con IFN-alfa+RBV y/o 72 semanas después, que habían recibido previamente IFN-alfa y/o RBV, que tenían diabetes mellitus, o que tenían un tratamiento para el VHC interrumpido prematuramente debido a eventos adversos, abandono o pérdida de seguimiento.
Los pacientes fueron tratados durante 48 semanas con la combinación de IFN-alfa+RBV. Se utilizaron tres tipos de interferones: IFN pegilado-no estándar alfa-2b (Intron-A, Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 3 millones de unidades (MU) tres veces por semana, PEG-IFN-alfa-2a (Pegasys, Roche Farma, SA, Madrid) a una dosis de 180 microg por semana, o peg-IFN-alfa-2b (Peg-Intron de Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 1,5 microg/kg por semana. Todos los pacientes recibieron RBV (Rebetol, Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 800 a 1200 mg por día según el peso corporal. La terapia anti-VHC se detuvo en todos los pacientes con ARN-VHC detectable en la semana 24 de tratamiento. Se definió como SVR a valores indetectables de ARN del VHC (<50 IU/mL) a las 24 semanas después del final del tratamiento. No respondedor (NR) al tratamiento fue definido como un paciente con ARN del VHC detectable en plasma al final del tratamiento o las 24 semanas después del final del tratamiento.
En este estudio se analizaron principalmente marcadores de marcadores de inflamación (sTNF-R1) y marcadores de disfunción endotelial (sP-selectina, sE-selectina, sICAM-1 y sVCAM-1), tanto al inicio del tratamiento antiviral contra el VHC (muestra basal) como a las 72 semanas después de iniciar este tratamiento (muestra final).
RESULTADOS
Se han incluido en el estudio 69 pacientes coinfectados VIH/VHC cuyas características, en el día que iniciaron el tratamiento antiviral, se muestran en la Tabla 1. De estos 69 pacientes, 35 pacientes mostraron una respuesta viral sostenida (grupo SVR) y 34 pacientes fueron no respondedores (grupo NR). Se observó que el grupo SVR tuvo valores más altos de células T-CD4+ nadir, mayor prevalencia de VHC genotipo 3 y 4, y valores más altos de GPT que el grupo NR.
Tabla 1. Características de los 69 pacientes coinfectados VIH/VHC en tratamiento anti-VHC.
(*) Número absoluto (porcentaje), (**) Mediana (percentil 25; percentil 75). (†): Diferencias significativas entre los grupos NR y SVR (p<0.05). Abreviaturas: VIH: virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1; UDVP: uso de drogas por vía parenteral; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VHC: virus de la hepatitis C; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; HOMA: índice de resistencia a la insulina; ARN-VIH: carga viral de VIH; VHC: virus de la hepatitis C; ARN-VHC: carga viral de la hepatitis C; GPT: transaminasa glutámico pirúvica.
Al analizar los marcadores inflamatorios y de disfunción endotelial, se encontró que los pacientes coinfectados por VIH/VHC presentaron valores más altos de sTNF-R1, sE-Selectina y sICAM 1-que los pacientes monoinfectados por VIH (Tabla 2).
Cuando analizamos exclusivamente a los pacientes coninfectados por VIH/VHC en terapia antiviral con IFN-alfa+RBV, se observó un incremento significativo de sTNF-R1 y sVCAM-1 en el grupo NR, 72 semanas después de iniciado el tratamiento antiviral (Tabla 2). Sin embargo, dentro del grupo SVR, se encontró un descenso de sTNF-R1, sP-selectina, sE-selectina y sICAM 1, 72 semanas después de iniciado el tratamiento antiviral (Tabla 2).
Cuando comparamos los valores de los pacientes coinfectados por VIH/VHC a las 72 semanas del inicio del tratamiento IFN-alfa + RBV (NR o SVR) y el grupo de pacientes VIH, se encontró que el grupo NR presentó valores más altos de sTNF-R1, sE-selectina, sICAM-1, y sVCAM-1 que el grupo control de pacientes monoinfectados por VIH. De la misma forma, el grupo SVR en la semana 72 tuvo valores más altos de sTNF-R1, sP- selectina, sE-Selectina y sICAM 1-que los pacientes monoinfectados por VIH (Tabla 2).
Por último, cuando analizamos exclusivamente a los pacientes coinfectados por VIH/VHC a las 72 semanas del inicio del tratamiento IFN-alfa+RBV (NR o SVR), el grupo SVR tuvo valores más bajos de sTNF-R1, sE-Selectina y sVCAM-1 que el grupo NR-grupo (Tabla 2).
Tabla 2. Efecto de la terapia antiviral contra el VHC en los marcadores plasmáticos de inflamación y disfunción endotelial en pacientes monoinfectados por el VIH y coinfectados VIH/VHC.
| Pacientes VIH (n=47) | Pacientes VIH/VHC (n=69) | Pacientes VIH/VHC (NR) (n= 34) | Pacientes VIH/VHC (SVR) (n=35) | |||||||||
| Control | Basal | (*)p | Basal | 72wk | (**)p | (†)p | Basal | 72wk | (**)p | (†)p | (††)p | |
|
sTNF-R1 (ng/mL) |
1,03 (0,5; 4,2) |
1,96 (1,5; 2,6) |
<0,001 |
2,1 (0,6; 4,5) |
2,2 (1,1; 4,5) |
0,035 | <0,001 |
1,8 (0,8; 4,4) |
1,5 (0,7; 3,6) |
0,065 | 0,001 | 0,003 |
|
sP-selectina (ng/mL) |
1570 (792; 3177) |
1444 (1145; 1915) |
0,144 |
1403,7 (365,3; 3097,8) |
1538,9 (314,2; 2278,2) |
0,837 | 0,255 |
1455,9 (819,1; 3317) |
1351,4 (504; 2262,9) |
0,013 | 0,005 | 0,126 |
|
sE-selectina (ng/mL) |
118,2 (24; 280,8) |
223,6 (150,8; 288,8) |
<0,001 |
220,5 (111,4; 475) |
211 (117,2; 760,1) |
0,739 | <0,001 |
228,8 (57,6; 515,9) |
173,6 (70,3; 501) |
<0,001 | 0,001 | 0,011 |
|
sICAM-1 (ng/mL) |
779,6 (207,8; 3133) |
1284,8 (1012,3; 1722) |
<0,001 |
1255 (254,7; 3694,1) |
1223,8 (563,3; 3167,1) |
0,651 | <0,001 |
1289 (667,8; 3167,1) |
1077 (318,8; 2346,4) |
<0,001 | 0,050 | 0,082 |
|
sVCAM-1 (ng/mL) |
1425,8 (417; 2593) |
1420 (1188,5; 1644) |
0,829 |
1407,8 (1130,3; 1652,3) |
1598,3 (1445,6; 1691,7) |
0,013 | 0,033 |
1445,3 (1230,9; 1571) |
1354,3 ( 1081,5; 1569,9) |
0,555 | 0,423 | 0,004 |
Valores expresados con la mediana (percentil 25; percentil 75). Significación estadística (*), diferencias entre pacientes VIH y coinfectados VIH/VHC; (**), diferencias entre inicio del tratamiento y 72wk; (†), diferencias entre 72wk (NR o SVR) y el grupo de pacientes VIH; (††), diferencias entre los grupos NR y SVR a las 72 semanas (72wk). Abreviaturas: VIH: virus de inmunodeficiencia humana; VHC: virus de la hepatitis C; sTNF-R1: receptor soluble humano de TNF tipo 1; sP-selectina: sP-selectina: selectina plaquetaria soluble; sE-selectina: selectina endotelial soluble; sICAM-1: molécula de adhesión intercelular-1 soluble; sVCAM: molécula de adhesión vascular soluble 1; NR: no-respondedor; SVR: respuesta virológica sostenida; 72wk: semana 72; p: p-valor.
Al analizar las variantes de los marcadores de inflamación y disfunción endotelial entre el inicio y a las 72 semanas del inicio del tratamiento IFN-alfa+RBV (incremento X = X72wk – XBaseline), se encontró diferencias significativas en las variantes de sTNF-R1, sE-selectina, sICAM y sVCAM; y diferencias casi significativas en sP-selectina (Tabla 3).
Tabla 3. Incrementos de los marcadores inflamatorios y endoteliales entre el inicio y las 72 semanas del tratamiento antiviral VHC.
| NR | SVR | p-valor | |
| sTNF-R1 | 0,2 (-0,1; 0,7) | -0,2 (-0,6; 0,2) | 0,005 |
| sE-selectina | -0,3 (-51,9; 63,2) | -35,4 (-82,1; -5,7) | 0,008 |
| sICAM-1 | 3,8 (-231,5; 155,2) | -280 (-587,3; -123,4) | 0,001 |
| sP-selectina | 84,2 (-626,9; 438,3) | -254,7 (-587,1; 125,9) | 0,067 |
| sVCAM-1 | 154,8 (5,3; 381,1) | -37,2 (-211,7; 196) | 0,024 |
Abreviaturas: sTNF-R1: receptor soluble humano de TNF tipo 1; sE-selectina: selectina endotelial soluble; sICAM-1: molécula de adhesión intercelular-1 soluble; sP-selectina: sP-selectina: selectina plaquetaria soluble; sVCAM: molécula de adhesión de células vasculares soluble 1; NR: no-respondedor; SVR: respuesta virológica sostenida.
Se analizó la relación (coeficiente de regresión (b) y el coeficiente de Pearson (r)) entre las variaciones de sTNF-R1 (Incremento X = X72wk – XBaseline) y las variaciones de los marcadores plasmáticos de disfunción endotelial (Incremento Y = Y72wk – YBaseline) en todos los pacientes coinfectados por VIH/VHC incluidos en este apartado (grupos NR y SVR).
Se encontró una correlación positiva y significativa de sTNF-R1 con sE-Selectina (Figura 1A), sP-selectina (Figura 1B), sICAM-1 (Figura 1C) y sVCAM- 1 (Figura 1D).
Figura 1. Relación de la variación en plasma de los valores del sTNF-R1 y el cambio en los marcadores plasmáticos de disfunción endotelial en pacientes coinfectados con VIH/VHC en terapia antiviral frente al VHC. Abreviaturas: VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; b: coeficiente de regresión; r: coeficiente de Pearson; p: p-valor; sTNF-R1: receptor soluble humano de TNF tipo 1; sE-selectina: selectina endotelial soluble; sP-selectina: sP-selectina: selectina plaquetaria soluble; sICAM-1: molécula de adhesión intercelular-1 soluble; sVCAM: molécula de adhesión vascular soluble 1.
DISCUSIÓN
En este estudio se Encontró que los sujetos coinfectados por VIH/VHC tuvieron valores más altos de los marcadores plasmáticos de inflamación y disfunción endotelial que los sujetos monoinfectados por VIH. También se encontró que la erradicación del VHC se asoció con una disminución en los valores plasmáticos de marcadores de disfunción endotelial.
La hepatitis crónica C se asocia con activación inmune crónica que conduce a una respuesta inflamatoria exacerbada y a la producción de citoquinas que podrían estar involucradas en los resultados cardiovasculares adversos [2, 3]. Por otra parte, ya ha sido publicado anteriormente que los sujetos coinfectados por VIH/VHC tuvieron una mayor activación inmune que los sujetos monoinfectados por VIH [4], y los valores altos de activación inmune no requieren la replicación activa del VIH-1, y la activación inmunológica crónica se correlaciona con la carga viral del VHC [4]. Esta activación inmunológica crónica podría ser la causa de los valores incrementados de los biomarcadores de riesgo cardiovascular en los pacientes coinfectados con VIH/VHC en TARGA.
El TNF-alfa ejerce sus efectos biológicos a través de dos receptores de membrana (TNF-R1 y TNF-R2) que circulan en forma soluble a partir de una escisión proteolítica (sTNF-R1 y sTNF-R2) [5]. La cuantificación en plasma de sTNF-Rc es el mejor indicador de activación inmune al tener una vida media más larga, valores plasmáticos más estables y con menos variabilidad que el TNF-alfa [6]. Un aumento en los valores de sTNF-R1 podría ser una manifestación de un proceso de activación crónica que podría predecir el riesgo cardiovascular potencial en los pacientes tratados con TARGA [7].Por otro lado, las proteínas del VHC como NS5A pueden activar TLR-4 que activa la vía NF-kB, que conduce a un aumento en la expresión de citoquinas pro-inflamatorias (TNF-alfa, IL-6 e IL-8) [8]. Por lo tanto, se asume que la infección por el VHC conduce al aumento de la inflamación y la producción de citocinas en individuos coinfectados con VIH/VHC.
En nuestro estudio observamos que una respuesta efectiva al tratamiento antiviral con IFN alfa+RBV reduce la activación inmune crónica y los marcadores de lesión endotelial, lo que sugiere que el riesgo cardiovascular podría estar directamente asociado con la replicación del VHC. Sin embargo, estos descensos en los biomarcadores de riesgo cardiovascular en los pacientes coinfectados por VIH/VHC no fueron suficientes para alcanzar los valores de estos biomarcadores en el grupo control. Por tanto, la erradicación del VHC del organismo logró una mejoría en el estado inmunológico y también redujo el daño endotelial, pero el estado general de estos pacientes fue todavía peor que el de los pacientes monoinfectados por VIH. Además, se encontró una asociación significativa entre los cambios o incrementos (incremento X) del marcador de activación inmune crónica (sTNF-R1) y los cambios o incrementos (incremento Y) de los marcadores de disfunción endotelial (sE-selectina, SP-selectina, sICAM-1, y sVCAM-1) durante la respuesta al tratamiento con IFN-alfa+RBV en los pacientes coinfectados con VIH/VHC. En concreto, los pacientes que eliminan el VHC de su organismo tuvieron una reducción significativa de la inflamación y los marcadores de disfunción endotelial, mientras que los pacientes no respondedores al tratamiento antiviral mantuvieron valores altos de estas moléculas asociadas con mayor riesgo cardiovascular. Además, los pacientes no respondedores tuvieron un aumento significativo de marcadores biológicos de la activación inmune crónica (sTNF-R1) y la disfunción endotelial (sVCAM-1). Curiosamente, la mayoría de los pacientes no respondedores fueron VHC genotipo 1 que se ha asociado con una mayor activación del sistema inmunitario [9], estrés oxidativo e inflamación [8].
CONCLUSIÓN
La eliminación del VHC reduce los valores de los marcadores indirectos de riesgo cardiovascular. Durante el tratamiento antiviral con IFN-alfa y RBV, la respuesta virológica sostenida se asocia con una disminución de los marcadores de inflamación y disfunción endotelial (sTNF-R1, sP-selectina, sE-selectina, sICAM-1 y sVCAM-1).
REFERENCIAS
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6. Aderka D, Sorkine P, Abu-Abid S, Lev D, Setton A, Cope AP, Wallach D, Klausner J: Shedding kinetics of soluble tumor necrosis factor (TNF) receptors after systemic TNF leaking during isolated limb perfusion. Relevance to the pathophysiology of septic shock. J Clin Invest 1998, 101(3):650-659.
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8. Cardin R, Saccoccio G, Masutti F, Bellentani S, Farinati F, Tiribelli C: DNA oxidative damage in leukocytes correlates with the severity of HCV-related liver disease: validation in an open population study. J Hepatol 2001, 34(4):587-592.
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