1. RIESGO BIOLÓGICO Y PREVENCIÓN.
1.1. INTRODUCCIÓN
Se han referido en lo que va de siglo más de 4.000 infecciones asociadas, a los laboratorios. Probablemente ha habido muchas más no denunciadas. La mayoría de las víctimas trabajaban en laboratorios de investigación con microorganismos cuyo potencial patógeno era desconocido en ese momento y/o usaban técnicas que actualmente se sabe son peligrosas. Como resultado de las investigaciones de los últimos 25 años se han descubierto las causas de estas infecciones y se han desarrollado métodos para prevenirlas. No es en la actualidad necesaria que quien trabaja en laboratorios de microbiología (con ciertas excepciones que se salen del objetivo de este libro) se sientan en peligro de infectarse por los microorganismos con los que trabajan, siempre que tengan en cuenta:
– Los riesgos potenciales de los microorganismos en cuestión.
– Las vías por las que estos gérmenes pueden penetrar en el organismo y causar infecciones.
– Los métodos correctos de «contención» de estos gérmenes para que no lleguen a acceder a dichas vías.
1.2. CLASIFICACIÓN DE LOS MICROORGANISMOS SOBRE LA BASE DEL RIESGO
Los microorganismos varían en su capacidad para producir infecciones. Algunos son inofensivos, otros pueden ser responsables de enfermedades con síntomas leves, algunos otros pueden causar graves enfermedades, un pequeño número de ellos posee capacidad para difundirse en la comunidad y ocasionar una grave enfermedad epidémica. La experiencia y la investigación en las infecciones adquiridas en el laboratorio han permitido a los investigadores clasificar a los microorganismos y virus en tres o cuatro grupos. La Organización Mundial de la Salud no publicó relaciones de microorganismos dentro de cada uno de los Grupos de Riesgo. Se instaba a los estados miembros a preparar sus propias relaciones, ya que los gérmenes que pueden presentar un alto riesgo en un país pueden ser de poco o ningún riesgo en otro; no es tampoco necesario tomar extremadas y costosas precauciones contra un germen en el laboratorio si el personal está expuesto a él en el exterior.
Se han propuesto algunas relaciones, por ejemplo en el Reino Unido4 y en EE.UU.3.7 pero no hay todavía un acuerdo general dentro de esos países y entre ellos. En las Tablas L3 y L4 se han clasificado los gérmenes mencionados en este libro dentro de los grupos I, II y III, con referencia a listas ya existentes 1-7, tras solicitar el consejo de microbiólogos británicos, americanos y europeos que trabajan actualmente con los gérmenes y después de considerar los datos de las infecciones que han ocasionados. No se hace referencia en este libro al grupo IV porque contiene únicamente virus.
1.3. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LOS MICROORGANISMOS SOBRE LA BASE DE LOS RIESGOS PARA EL PERSONAL DE LABORATORIO Y PARA LA COMUNIDAD.
1.4. CLASIFICACION DE LOS MICROORGANISMOS SOBRE LA BASE DEL RIESGO. SISTEMA DE GRUPO DE RIESGO DE LA OMS.
1.4.1. GRUPO DE RIESGO I. (Bajo riesgo individual y comunitario).
Un microorganismo que es improbable produzca enfermedad humana o enfermedad animal de importancia veterinaria.
1.4.2. GRUPO DE RIESGO II. (Riesgo individual moderado, riesgo comunitario limitado).
Un patógeno que puede causar enfermedad humana o animal pero que es improbable sea un riesgo grave para el personal de laboratorio, la comunidad. La ganadería o el medio ambiente. Las exposiciones de laboratorio pueden producir infección grave, pero son posibles el tratamiento efectivo y las medidas preventivas y es limitado el riesgo de difusión.
1.4.3. GRUPO DE RIESGO III. (Riesgo individual alto, riesgo comunitario bajo).
Un patógeno que produce generalmente enfermedad humana grave, pero que no se difunde de ordinario de un individuo infectado a otro.
1.4.4. GRUPO DE RIESGO IV. (Elevado riesgo individual y comunitario).
Un patógeno que produce generalmente enfermedad humana o animal grave y puede transmitirse fácilmente de un individuo a otro, directa o indirectamente.
1.5. VIAS DE INFECCION
Los microorganismos pueden penetrar en el organismo a través de la boca (ingestión), por los pulmones (inhalación), a través de la piel(inyección) y por los ojos.
Pueden ser ingeridos cuando se pipetea con la boca y pueden también penetrar en ella mediante los dedos y artículos contaminados en las mesas de laboratorio, por ejemplo, cigarrillos, comida, lápices. Dicha contaminación ambiental puede ser consecuencia de derramamientos y salpicaduras que no se descubren o que se desinfectan inadecuadamente.
La inhalación de partículas infectadas transmitidas por el aire (aerosoles), que se liberan durante muchas manipulaciones laboratoríales habituales, han causado probablemente el mayor número de enfermedades relacionadas con el laboratorio.
La inyección puede ser consecuencia de heridas accidentales con agujas hipodérmicas, pipetas Pasteur o material de vidrio infectado roto. Los gérmenes pueden también penetrar en el organismo a través de cortes y abrasiones de la piel, algunas de ellas de tamaño tan pequeño como para que pasen desapercibidas para el propio investigador.
Las salpicaduras de líquidos infectados en los ojos han sido la causa de un gran número de infecciones, algunas mortales.
Las vías de infección en las enfermedades adquiridas en el laboratorio no son necesariamente las mismas que las de las infecciones adquiridas «naturalmente». Además, la dosis infectante puede ser mucho mayor y, por tanto, los síntomas pueden ser diferentes.
1.6. AEROSOLES: PARTÍCULAS INFECTADAS TRANSMITIDAS POR EL AIRE.
Es probable que estas partículas se liberen y se inhalen o contaminen las manos, bancadas, etc. durante las siguientes operaciones: trabajo con asas y jeringas; pipeteado, centrifugación, trituración y homogeneización, verti-tio; apertura de tubos y placas de cultivos.
1.7. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL LABORATORIO: UN CÓDIGO PRÁCTICO.
1.7.1. CREACIÓN DE LOS PRINCIPIOS DE CONTENCIÓN
Los principios de contención suponen la creación de:
– Barreras primarias alrededor de los microorganismos para impedir su dispersión en el laboratorio.
– Barreras secundarias alrededor de operador para que actúen como una red de seguridad si se rompieran las barreras primarias.
– Barreras terciarias que impidan alcance a la comunidad cualquier germen que no sea contenido por las barreras primarias y secundarias.
Este Código Práctico se basa muy principalmente en las necesidades y recomendaciones expuestas en otras publicaciones.
1.7.1.1. BARRERAS PRIMARIAS
Son las técnicas y equipo diseñados para la contención de los microorganismos y para impedir que accedan directamente al operador y a que se difundan como aerosoles.
– Debe prohibirse en todos los casos el pipeteo con la boca. Es necesario proporcionar aparatos mecánicos para pipetear.
– No debe llevarse a la boca ningún objeto. Deben incluirse entre ellos las piezas de vidrio para los tubos de goma que se fijan a las pipetas, plumas, lápices, etiquetas, útiles de fumar, dedos, comida y bebida.
– Debe restringiese el uso de agujas hipodérmicas. Las cánulas son más seguras.
– Las pipetas pasteur puntiagudas de vidrio deben sustituirse por las de plástico blando.
– Debe reemplazarse el material de vidrio agrietado y astillado.
– Los tubos de centrífuga deben llenarse solamente hasta 2 cm del borde. Todos los productos del Grupo de Riesgo III deben centrifugarse en tubos de centrífuga herméticamente cerrados.
– Las asas bacteriológicas deben ser totalmente cerradas, de un diámetro no superior a 3 mm y con un vástago no mayor de 5 cm y deben sujetarse en mangos de metal, no de vidrio.
– Los homogeneizadores deben inspeccionarse con regularidad para descubrir defectos que puedan dispersar aerosoles (pág. 17). Solamente deben utilizarse modelos de máxima seguridad2. Los tubos de vidrio de Griffith y los homogeneizadores de tejidos deben sostenerse con una almohadilla de guata y la mano protegida por un guante cuando se trabaja.
– Todos los productos del Grupo de Riesgo III deben procesarse en un Laboratorio de Seguridad (véase Barreras terciarias más adelante) y en una Cabina Microbiológica de Seguridad.
– Debe disponerse en cada punto de trabajo de una provisión de desinfectante adecuado a la dilución de empleo.
– Deben desinfectarse con regularidad y después del derrame de material contaminado las bancadas y superficies de trabajo.
– En cada puesto de trabajo debe haber bocales de desecho de pequeños objetos y de pipetas reutilizables. Diariamente deben vaciarse, descontaminarse y rellenarse con desinfectante recientemente preparado.
– Deben situarse en la proximidad de cada puesto de trabajo recipientes desechables o bolsas sostenidas dentro de recipientes. Deben retirarse y esterilizarse al autoclave diariamente.
– Los recipientes de cultivo rotos, por ejemplo tras un accidente, deben cubrirse con un paño. Se debe derramar sobre el paño un desinfectante adecuado y dejarlo así durante 30 minutos. Los restos deben retirarse en un recipiente adecuado (bandeja o pala de recoger basura) y esterilizarse al autoclave. Debe trabajarse con guantes y recoger los restos con cartulina dura.
– El material infeccioso que deba enviarse por correo o por vía aérea debe ernpaquetarse de acuerdo con las regulaciones gubernamentales, de correos o de las líneas aéreas, que pueden obtenerse de dichas autoridades. En otros lugares se dan también instrucciones completas.
– Los recipientes para muestras deben ser fuertes y herméticos.
1.7.1.2. BARRERAS SECUNDARIAS.
Esta medidas está encaminadas a proteger al personal si fallan las barreras primarias. Sin embargo, deben observarse tan estrictamente como las anteriores.
– Los monos y batas deben llevarse siempre y abrochados. Deben guardarse separados de los vestidos de calle y de otras ropas.
– La indumentaria protectora de laboratorio debe quitarse cuando el personal salga del laboratorio y no llevarla puesta en otras áreas como cantinas y lavabos.
– Las manos deben lavarse después de manipular material infeccioso y siempre antes de salir del laboratorio.
– Deben recubrirse con apósitos impermeables los cortes, raspaduras y abrasiones visibles sobre las partes expuestas del cuerpo del personal.
– Debe haber supervisión médica en los laboratorios en los que se maneje gérmenes patógenos.
– Cualquier enfermedad debe denunciarse al médico o a los supervisores de salud del trabajo. Puede estar relacionada con el laboratorio. También debe manifestarse el estado de gestación. Es desaconsejable trabajar con ciertos gérmenes durante ella.
– Cualquier miembro del personal que esté recibiendo esteroides u otros medicamentos inmunodepresores debe indicarlo al supervisor médico.
– Cuando sea posible y realizable el personal debe ser vacunado contra las infecciones probables.
– En los laboratorios en los que se manejen productos tuberculosos el personal debe haber recibido BCG o haber evidenciado una reacción cutánea positiva antes de iniciar el trabajo. Posteriormente deben hacerse anualmente exámenes del tórax mediante rayos X.
1.7.1.3. BARRERAS TERCIARIAS.
Están pensadas para ofrecer una Protección adicional al personal y para
Prevenir la difusión en la comunidad de los microorganismos sometidos a investigación en el laboratorio.
Están relacionadas con el diseño arquitectónico e ingenieril y el lector debe consultar otras publicaciones. El sistema de grupo de Riesgo de la OMS exige tres niveles de diseño de laboratorio, que se resumen seguidamente.
1.7.1.4. EL LABORATORIO BÁSICO
Está ideado para trabajar con gérmenes de Los Grupos de Riesgo I y II. Debe disponer de espacio amplio. Las paredes, techos y suelos deben ser lisos, no absorbentes, de fácil limpieza y desinfección y resistentes a los agentes químicos que se utilicen probablemente. Asimismo, los suelos deben ser antideslizantes. La iluminación y la calefacción deben ser adecuadas. Son esenciales lavabos distintos a las pilas de laboratorio.
La parte superior de las bancadas debe ser ancha, a la altura correcta para trabajar confortablemente en posición sentada, lisas, fáciles de limpiar y de desinfectar y resistentes a los agentes químicos que se utilizarán probablemente. Deben disponer de posibilidades de almacenamiento adecuadas.
El acceso debe limitarse a personas autorizadas.
1.7.1.5. EL LABORATORIO DE SEGURIDAD.
Está diseñado para trabajar con gérmenes del Grupo de Riesgo III. Deben tener incorporados todos las exigencias indicadas para el Laboratorio básico, además de las siguientes.
La habitación debe estar separada físicamente de otras habitaciones, sin comunicación (por ejemplo, tuberías, falsos techos) con otras áreas, aparte de la puerta, que debe poder cerrarse con llave y rejas transferibles para ventilación (véase más adelante).
La ventilación debe ser en una dirección, conseguida mediante una presión más reducida en el Laboratorio de seguridad que en las otras habitaciones y áreas adyacentes. El aire debe eliminarse a la atmósfera (vertido total, sin recirculación a otras partes del edificio) mediante un sistema de extracción acoplado a la cabina microbiológica de seguridad de manera que durante las horas de trabajo el aire sea extraído continuamente por uno u otra y las partículas transmitidas por el aire no puedan desplazarse de un lado a otro del edificio. El aire de reemplazo penetra a través de las rejillas transferibles.
El acceso debe estar estrictamente regulado. Debe fijarse en la puerta el signo internacional de advertencia de peligro biológico, con la expresión adecuada.
1.7.1.6. EL LABORATORIO DE MÁXIMA SEGURIDAD.
Se requiere para trabajar con productos del Grupo de Riesgo IV y queda fuera del objetivo de este libro. Su construcción y utilización requiere generalmente licencia y supervisión de las autoridades.