La respuesta virológica sostenida disminuye los marcadores de angiogénesis, inflamación y fibrosis en pacientes coinfectados por VIH/VHC

Publicado en: García-Álvarez M, Berenguer J; Micheloud D, Guzmán-Fulgencio M, Catalán P, López JC, Cosín J, Miralles P, Resino S ^(*). Sustained virological response decreases serum markers of angiogenesis, inflammation and fibrosis in HIV/HCV coinfected patients on HCV therapy. AIDS Patient Care and STDs 2011; 25(3):131-3.

 

INTRODUCCION

Infección por virus de la hepatitis C (VHC) es una causa común de mortalidad relacionados con el hígado en todo el mundo. Por otra parte, la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) influye en la evolución natural de la hepatitis C crónica (CHC), acelerando la progresión de la fibrosis y el aumentando la tasa de cirrosis y enfermedad hepática terminal en pacientes coinfectados por VIH / VHC (1, 2). El tratamiento con interferón-alfa (IFN) y ribavirina produce una respuesta virológica sostenida (SVR) en hasta un 27-55% de los pacientes coinfectados por VIH / VHC (3). Los beneficios conocidos de la RVS incluyen una detención en la progresión de la enfermedad hepática y una reducción en el riesgo de la morbilidad y la mortalidad asociada a CHC (4).

La estadificación de la gravedad de la enfermedad hepática se recomienda antes de la iniciación de la terapia anti-VHC, y también puede ser útil en la evaluación de la evolución de daños en el hígado después de la terapia. Tradicionalmente, esto se ha realizado mediante biopsia hepática, pero no siempre es fácilmente disponible y tiene varios inconvenientes (5). Un enfoque no invasivo puede sustituir a la biopsia de hígado, ya que puede proporcionar información adicional sobre la evolución del daño en el hígado (6).

El objetivo de este estudio fue evaluar la evolución de los marcadores séricos de angiogénesis, inflamación y fibrosis en pacientes coinfectados por VIH / VHC que comenzaron la terapia antiviral contra el VHC.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes

Se realizó un estudio retrospectivo y longitudinal en 30 pacientes coinfectados por VIH/VHC que iniciaron el tratamiento antiviral contra el VHC en el Hospital General Universitario “Gregorio Marañón” de Madrid (España). Todo el trabajo se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para la biopsia del hígado y el Comité de Ética aprobó el estudio.

Los criterios de inclusión fueron: no evidencia clínica de descompensación hepática, ARN del VHC detectable mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), HCV genotipo-1, antígeno de superficie B negativo, linfocitos CD4 + >=200 células/mm3, y terapia antirretroviral estable o no necesidad de terapia antirretroviral, y tener una muestra de suero almacenada al inicio del tratamiento y 72 semanas despues,. Los criterios de exclusión fueron: infecciones oportunistas activas, diabetes mellitus, adicción a drogas activa, haber recibido previamente IFN-alfa/RBV o tener menos de 24 semanas de tratamiento contra el VHC.

Datos clínicos y de laboratorio

La siguiente información se obtuvo de las historias clínicas: edad, sexo, riesgo categoría, peso, talla, consumo de alcohol, categoría CDC clínica, recuento de células CD4, terapia antirretroviral previa, el tratamiento antirretroviral en el momento de la biopsia hepática, el tiempo total de terapia antirretroviral, carga viral del VIH y VHC y genotipo del VHC. Una muestra de plasma se almacenó inmediatamente y se congeló (a -70 ° C) para ensayos posteriores.

Las biopsias de hígado se realizaron según lo descrito previamente (7). La clasificación y estadiaje de las biopsias hepáticas se llevaron de acuerdo a la escala METAVIR: F0, sin fibrosis, F1, fibrosis portal, F2 fibrosis periportal, F3, septos fibrosos, con distorsión de la arquitectura y ausencia de cirrosis obvia (fibrosis en puente) y F4, cirrosis definitiva.

Las concentraciones plasmáticas de varios marcadores plasmáticas fueron determinadas por enzimo-inmuno-ensayo (ELISA): leptina, tumor necrosis factor (TNF) receptor-1 (TNFR1), tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1), y vascular endothelial growth factor receptor 1 (VEGFR1) con el kit de Bender MedSystems GmbH, (Vienna, Austria); vascular endothelial growth factor (VEGF) con el kit de Invitrogen Corporation (Camarillo, CA, USA); y hyaluronic acid (HA) con el kit de Echelon Biosciences Inc. (Salt Lake City, UT, USA).

Tratamiento contra el VHC

Los pacientes fueron tratados durante 48 semanas con la combinación de IFN-alfa/RBV. Se utilizaron tres tipos de interferones: IFN pegilado-no estándar alfa-2b (Intron-A, Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 3 millones de unidades (MU) tres veces por semana, peg-IFN-alfa-2a (Pegasys, Roche Farma, SA, Madrid) a una dosis de 180 microgr por semana, o peg-IFN-alfa-2b (Peg-Intron de Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 1,5 microgr/kg por semana. Todos los pacientes recibieron RBV (Rebetol, Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 800 a 1200 mg por día según el peso corporal. La terapia anti-VHC se detuvo en todos los pacientes con ARN-VHC detectable en la semana 24 de tratamiento. Una respuesta bilógica sostenida (SVR o RVS) fue definida como valores de ARN del VHC (<50 IU/mL) a las 24 semanas después del final del tratamiento. No respondedor (NR) al tratamiento fue definido como un paciente con ARN del VHC detectable en plasma al final del tratamiento o las 24 semanas después del final del tratamiento.

Estadística

En este análisis, se incluyeron pacientes que completaron la terapia o habían tenido un fracaso virológico. Se excluyeron los pacientes que interrumpieron prematuramente el tratamiento del VHC debido a eventos adversos, el abandono o pérdida de seguimiento.

Todas las pruebas fueron de dos colas y los valores de p <0.05 fueron considerados como significativos. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, Estados Unidos). Los datos categóricos y las proporciones se analizaron mediante el test de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de Mann-Whitney. La prueba de Wilcoxon se utilizó para comparar los datos dentro de los grupos relacionados: basal y 72 wks más tarde.

RESULTADOS

Las características de los 30 pacientes coinfectados VHC / VIH se muestran en la Tabla 1. La mediana de edad fue de 47 y el 86,6% eran varones. En relación con las características del VIH, 12/30 (40%) habían tenido anteriormente condiciones que definen SIDA, los CD4 + fueron de 392 células/mm3, y 24/30 (80%) tenían una carga viral <50 copias/mL. En relación a las características de CHC, 19/30 (63,3%) estaban infectados por los genotipos del VHC 1 o 4 y 21/30 (70%) tenían fibrosis significativa (F >= 2). Se detectaron diferencias significativas entre los pacientes con RVS y no respondedores para el SIDA (23.5% vs 61.5%, p = 0,035), nadir de CD4 + (266 frente a 87 células/mm3, p = 0,016), y los genotipos del VHC 1 ó 4 (47,1% vs . 84,6%, p = 0,034).

Tabla 1. Baseline characteristics of HIV/HCV coinfected patients on HCV antiviral therapy.

	NR-group	SVR-group
No.	13	17
Male *	13 (100)	13 (76.5)
Age (years) **	46 (40, 48)	48 (43, 50)
HIV acquired by IVDU*	12 (92.3)	16 (94.1)
Prior AIDS *	8 (61.5)	4 (23.5)(†)
Years since HCV infection **	17.5 (12.5, 20.5)	18 (13.5, 19.5)
HAART	11 (84.6)	14 (82.4)
Metavir score *
Significant fibrosis (F>=2) (n=21)	10 (76.9)	11 (64.7)
Moderate activity (A>=2) (n=22)	11 (84.6)	11 (64.7)
HIV markers
Nadir CD4+ T-cells **	87 (33.5, 229.7)	266 (105, 382)(†)
CD4+ T-cells/mm3 (t=0) **	343 (217, 556)	420 (327, 539)
Plasma HIV-RNA(cp/mL) **	49 (49, 49)	49 (49, 49)
Plasma HIV-RNA<50cp/mL*	10 (76.9)	14 (82.4)
HCV markers
HCV genotype 1 or 4 *	11 (84.6)	8 (47.1)(†)
Plasma HCV-RNA (x103 UI/mL) **	700 (141, 352)	500 (121, 700)

* Absolute number (percentage). **Median (25^th percentile; 75^th percentile). (†), Statistical significant differences between groups (p<0.05).

Abbreviations: NR, non-response; SVR, sustained virological response; IVDU, intravenous drug users; AIDS, Acquired immune deficiency syndrome; HAART, highly active antiretroviral therapy; HCV, Hepatitis C virus; HCV-RNA, HCV plasma viral load; HIV, Human immunodeficiency virus; HIV-RNA, HIV plasma viral load; GPT, glutamic-pyruvic transaminase; HOMA, insulin resistance score.

La Tabla 2 muestra los cambios desde el inicio hasta la semana 72 en los niveles plasmáticos de marcadores de la angiogénesis, inflamación, y la fibrosis de los pacientes. No se observaron diferencias significativas entre los grupos al inicio del estudio. Sin embargo, después de 72 semanas, el grupo-NR mostró un aumento significativo en los niveles de sTNF-R1 (p = 0,033), mientras que el grupo-SVR mostró un aumento significativo en el sVEGF-R1 (p = 0,001) y una disminución significativa en los niveles de leptina (p = 0,049). Cuando se compararon los niveles de los marcadores plamáticos en la semana 72, se observó que el grupo de SVR tenía niveles más bajos de sTNF-R1 (p = 0,023), HA (p = 0,028) y TIMP-1 (p = 0,057) que el grupo-NR .

Table 2. Effects of HCV antiviral therapy on plasma markers of angiogenesis, inflammation, and fibrosis in HIV/HCV coinfected patients.

Values are expressed as median (25^th percentile; 75^th percentile). Statistical significance: (†), differences between baseline and 72wk; (*), differences between NR and SVR groups at baseline; (**), differences between NR and SVR groups at 72wk.

Abbreviations: NR, non-response; SVR, sustained virological response; HCV, hepatitis C virus; HIV, human immunodeficiency virus; 72wk, 72 week after starting antiviral treatment; sTNF-R1, soluble tumor necrosis factor receptor type 1; VEGF, vascular endothelial growth factor; sVEGF-R1, soluble vascular endothelial growth factor receptor 1; HA, hialorunic Acid.; TIMP-1, tissue inhibitor of metalloproteinase 1.

DISCUSION

En este estudio, los pacientes VIH/VHC que recibieron un curso completo de la terapia antiviral del VHC y alcanzaron RVS mostraron una mejora significativa en los marcadores séricos de angiogénesis, inflamación y fibrosis.

Entre los factores que contribuyen a daños en el hígado durante el CHC, la angiogénesis, o la formación de nuevos vasos, desempeña un papel patogénico importante en el hígado dañado por la infección del VHC (8). VEGF es un factor angiogénico potente regulado por hipoxia, pero su receptor soluble, sVEGF-R1, se une firmemente a VEGF y provoca inhibición de su función angiogénica (8). En este estudio, los pacientes con RVS mostraron un aumento significativo en sVEFG-R1 después del tratamiento, lo que indica un cambio hacia un perfil «anti-angiogénico» y una interrupción en el proceso de la angiogénesis.

TNF-a parece jugar un papel importante en la inflamación del hígado y la fibrosis durante la CHC (9). Una mayor activación del sistema TNF resultaría en un daño más severo al parénquima hepático. En nuestro estudio, hemos observado que los pacientes NR tenían el sistema de TNF-a activada, medida a través de las concentraciones plasmáticas de sTNF-R1, el cual puede indicar mejor los niveles medios de TNF-a a largo plazo que el TNF-a en si mismo (10). Más importante aún, los pacientes con RVS tuvieron menores valores de sTNF-R1 que los pacientes NR al final del seguimiento (72 wks).

La fibrosis hepática es considerada un proceso dinámico que se caracteriza por la remodelación de la matriz y la deposición excesiva de proteínas de la matriz extracelular (11). La SVR se ha asociado con cambios favorables en la fibrosis hepática entre pacientes coinfectados por VIH/VHC que habían sido sometidos a biopsia hepática emparejados (12). Entre los marcadores de la fibrosis hepática que ensayaron, TIMP-1 y HA han mostrado excelentes valores predictivos de fibrosis avanzada y cirrosis en los pacientes VIH/VHC (13, 14). En este estudio, se encontró que después de la terapia del VHC eficaz, los pacientes que obtuvieron una RVS mostraron menores niveles plasmáticos de TIMP-1 y HA. Además, se encontró una disminución en los niveles de leptina después de la terapia del VHC. La leptina es una adipo-citoquina que regula el balance de energía y tiene una estrecha relación con la fibrosis hepática debido a que la leptina media la activación de las células estrelladas hepáticas (HSC) y contribuye a la fibrosis hepática (15). Por tanto, una disminución en los niveles séricos de leptina podría ayudar en el control de la activación de HSC y reducir el daño hepático. La mejora en los marcadores de fibrosis observados en nuestro estudio podría ser debido a un efecto anti-fibrótico intrínseco de la RVS, que se refleja en los bajos valores de leptina, HA, y TIMP-1.

Estos resultados confirman los hallazgos en los pacientes monoinfectados con VHC. Los niveles de TIMP-1, HA, VEGF, y la disminución de la leptina significativamente en pacientes con RVS pueden ser un reflejo de la reducción de la fibrogénesis hepática (16-18). Nuestros datos muestran la importancia del tratamiento antiviral del VHC y de lograr la eliminación del VHC en pacientes coinfectados con VHC/VIH.

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