La sepsis es un síndrome complejo de definir, diagnosticar y tratar. Se trata de una respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por una infección, sospechada o confirmada (1). Se considera la existencia de un espectro continuo de gravedad en el que la sepsis que ocuparía el primer escalón en el proceso de la respuesta inflamatoria ante la infección seguida de la sepsis grave, el shock séptico y finalmente la muerte (2, 3). La mortalidad de esta patología es alta y alcanza en el shock séptico entre el 28 y 50%, dependiendo del tipo de microorganismo causal, el lugar de la infección, edad, sexo, enfermedades concomitantes así como el genotipo del paciente (3-6). A pesar de su alta incidencia y de los avances que se han logrado en los últimos años en el conocimiento de su etiopatogenia y manejo, es una entidad poco conocida y por lo tanto infra-diagnosticada y mal manejada aún en hospitales de tercer nivel.
Aunque los avances terapéuticos puedan disminuir el porcentaje de pacientes que fallecen a consecuencia de la sepsis, el aumento de su incidencia está dando lugar a un incremento en el número total de fallecimientos (7). La incidencia de sepsis grave en España es de 50.000 casos por año, y una incidencia de shock séptico de 31 casos por 100.000 habitantes y año (5). A nivel mundial se producen 18 millones de casos de sepsis cada año. Esto supone 17.000 fallecimientos anuales por sepsis en España, superando a otras enfermedades con un gran impacto social. Además, el consumo de recursos sanitarios asociado a la sepsis es muy elevado siendo su impacto especialmente relevante en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (8).
El sistema inmunitario innato constituye la primera línea de defensa que impide la invasión y diseminación de los microorganismos e incluye una serie de mecanismos: a) el huésped tiene que reconocer al patógeno invasor e inducir su eliminación, bien sea mediante la lisis mediada por complemento o fagocitándolo; b) debe desarrollar una respuesta inflamatoria y, finalmente, debe desencadenar una respuesta antiinflamatoria que sea capaz de restaurar el equilibrio homeostático (9). Cada uno de estos procesos puede verse afectado por los polimorfismos de los genes implicados, que pueden provocar una susceptibilidad o una resistencia frente a la infección (10, 11)
Las células de la inmunidad innata tienen un sistema de reconocimiento de un patrón molecular común y constante de la superficie de los microorganismos –denominado «patrón molecular asociado a patógenos» (PMAP)– a través de los llamados receptores reconocedores de patrones. Estos PMAP son característicos de los microorganismos y distintos a los patrones de las moléculas del organismo. De esta forma se puede distinguir entre antígenos propios y extraños; y son esenciales para la supervivencia o patogenicidad del microorganismo, por lo que sus mutaciones son letales (9). Entre los principales PMAP se encuentran productos de la fisiología microbiana como el lipopolisacárido (gramnegativos), ácido lipoteicoico y peptidoglucano (grampositivos), cimosán (levaduras), secuencias de ADN con dominios CpG no metilados, manosa o ARN bicatenario (virus) (12). Por otra parte, hay distintos tipos de proteínas que son capaces de reconocer PMAP como las proteínas del sistema del complemento (lectina de unión a manosa (MBL); receptores endocíticos (receptores de la manosa) y los receptores de membrana («receptores tipo Toll» (TLR) y CD14) que se expresan en las células que primero entran en contacto con el patógeno durante la infección (células de la superficie epitelial) y en las células presentadoras de antígenos (monocitos/macrófagos y células dendríticas) (12). Al unirse los PMAP a sus receptores se activa el factor nuclear ?B que se transloca al núcleo y provoca la transcripción de citocinas proinflamatorias (TNF, IL-1 e IL-6) (13). Por otro lado, las citocinas antiinflamatorias tendrían una acción reguladora a la baja de la inmunidad celular y humoral, que provoca un período de relativa inmunodepresión denominado «inmunoparálisis» o «síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora» (compensatory anti-inflamatory response syndrome) (9). Inflamación y coagulación están íntimamente relacionadas. El factor tisular está up-regulado por la aparición de la inflamación que conduce a la hipercoagubilidad y el aumento de la expresión del inhibidor del activador del plasminógeno, el cual inhibe la fibrinolisis. El resultado es una tendencia a la trombosis (14) y varios estudios sugieren que debe ser un importante mecanismo en la lesión de órganos en situaciones como SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), sepsis y cirugía cardiaca (15, 16). El factor tisular, producido por la adhesión de neutrófilos y por la lesión celular, activa la cascada de la coagulación y estimula la respuesta inflamatoria. La proteína C activada inhibe este proceso a diferentes niveles y el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 tiene acción procoagulante (17).
BIBLIOGRAFÍA
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