La sepsis es una enfermedad tiempo-dependiente, por lo que es primordial establecer protocolos de diagnóstico y de tratamiento para aplicarlos de forma precoz, y así prevenir la aparición de disfunción o fallo multiorgánico y de esta manera disminuir la mortalidad [1].
Cuando hablamos del manejo o tratamiento de estos pacientes sépticos, es necesario hacer referencia a la ya mencionada “Campaña Sobrevivir a la Sepsis (CSS)”, de la cual se han publicado varias guías desde 2004, estas se revisan cada 4 años, para obtener la mejor evidencia disponible. La última actualización se emitió en 2016, se reunieron 55 expertos, representantes de 25 sociedades científicas diferentes, agrupando una serie de recomendaciones consensuadas por dichos expertos. En la última actualización aunaron hasta un total de 89 recomendaciones, estas están estructuradas por apartados de atención (reanimación inicial, fluidoterapia, tratamiento antibiótico, control glucémico, nutrición, ventilación mecánica, etc.) y que son clasificadas en “recomendaciones débiles” o “recomendaciones sólidas”, cada una de las cuales se acompañan de su correspondiente grado de evidencia según la metodología GRADE (desde “elevada” a “muy baja”), en función del tipo y calidad de los estudios en los que están basadas. Cierto es, que son pocas las propuestas que alcanzan un fuerte grado de recomendación junto a una calidad de evidencia alta. Junto a ellas, aparecen una serie de “Declaraciones de mejores prácticas (BPS) ”, que también representan recomendaciones fuertes, pero con dificultades para establecer el grado de evidencia disponible mediante la metodología GRADE [2].
A pesar de que no todas las sociedades científicas avalan la calidad de evidencia de todas las propuestas realizadas, es indudable que estas 89 recomendaciones nos ayudan a tomar conciencia de la importancia de tratar correctamente a estos enfermos y de hacerlo precozmente.
Las guías de la SSC han creado unos paquetes de medidas que, realizadas en su conjunto, obtienen mayor beneficio que realizadas por separado, denominadas “ Bundles ”. En la última actualización emitida en el año 2018 estos paquetes de medidas son modificados respecto a los anteriores, anteriormente existían “ Bundles ” que tenían que ser realizados durante las 3 y 6 primeras horas de la detección de sepsis, sin embargo, ahora estas medidas se han agrupado y tienen que ser llevadas a cabo en la primera hora de detección del cuadro. Esta nueva actualización refleja la clínica al pie de cama de pacientes gravemente enfermos con sepsis o shock séptico, con la intención explícita de comenzar la resucitación y el tratamiento de inmediato. A continuación, enumeramos dichas medidas [2-4]:
- Obtención de hemocultivos previos a la administración de los antibióticos, ya que la esterilización de muestras puede ocurrir minutos después de haber administrado un antibiótico que sea apropiado, se debe llevar a cabo en los primeros 45 minutos desde la sospecha del diagnóstico[1].
- Medición de Lactato sérico (y subsiguientes mediciones cada 2 – 4 horas si éste es > 2 mmol/L) para detección de hipoperfusión.
- Administración de antibióticos de amplio espectro en la primera hora de atención sanitaria. Debe incluir uno o más fármacos que demuestren actividad contra los patógenos probables y que penetren en concentraciones adecuadas en el foco de la infección. Dicho régimen antimicrobiano debe ser evaluado diariamente para logar un desescalonamiento adecuado basado en la respuesta del paciente y de los cultivos extraídos, y de esta forma elegir el o los antibióticos adecuados para resolver la infección, prevenir el desarrollo de resistencia antimicrobiana y evitar la toxicidad [2, 5, 6].
- Inicio de fluidoterapia, la resucitación temprana efectiva con líquidos es crucial para la estabilización de la hipoperfusión tisular. Debe llevarse a cabo en todo paciente que presente hipoperfusión tisular inducida por sepsis, es decir, hipotensión que persiste después de sobrecarga inicial de líquidos o concentración de Lactato en sangre > 4 mmol/L. Habrá que realizar una administración rápida de 30 ml/kg de peso de cristaloide intravenoso, esta debe completarse dentro de las 3 horas posteriores al reconocimiento del cuadro [2, 5, 6].
Desde hace varias décadas se han realizado múltiples estudios que han querido comparar el uso de cristaloides con coloides en la reanimación inicial, la conclusión general en estos estudios es que no hay diferencia importante en la mortalidad al utilizar cualquiera de ellos. Sin embargo, en el ensayo CRYSTMAS, se observó que no hay diferencias significativas en la mortalidad a los 28 días pero que la mortalidad a los 90 días era menor en pacientes que recibían coloides, esto demuestra que hay que seguir investigando en esta línea [7-9]. Otro tema controvertido y muy estudiado es el uso de albumina y solución salina en la reanimación del paciente séptico, en estudios llevados a cabo por Finfer et al. y Vincent et al. se demostró que no hubo diferencia en cuanto a usar uno u otro, lo cual podemos determinar que son equivalentes a la hora de reponer volumen [10, 11]. Esto nos lleva a plantear que no sólo es importante la reanimación con volumen sino también el inicio temprano de vasopresores o inotrópicos [12].
- Administración de vasopresores en aquellos casos en que persista la hipotensión (definida como PAM< 65 mmHg) durante o tras la administración del bolo de cristaloides a través un catéter de acceso central para poder monitorizar la presión venosa central y poderla mantener entre 8 – 12 mmHg) y una saturación venosa central de oxígeno >70 %. Inicialmente administraremos Noradrenalina como primera opción, también disponemos de Vasopresina y Dobutamina, indicada en presencia de disfunción miocárdica [5, 6, 12].
A continuación, se adjuntan las recomendaciones consensuadas en la última CSS del 2016 [2].
Tabla 1. Recomendaciones y sus grados de evidencia en las Guías CSS de 2016.
| APARTADOS EN LOS QUE SE INCLUYEN RECOMENDACIONES FUERTES | CON EVIDENCIA ELEVADA | CON EVIDENCIA MODERADA |
| REANIMACIÓN INICIAL | *Objetivo de PAM inicial de 65 mmHg en aquellos pacientes que requieran vasopresores. | |
| TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO |
*Inicio del tratamiento antibiótico intravenoso tan pronto como sea posible tras confirmar la sepsis (máximo, 1 hora). *Tratamiento antibiótico de amplio espectro con el fin de cubrir los patógenos probables No se recomienda la politerapía de manera habitual en pacientes con neutropenia y/o bacteriemia. |
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| RESUCITACIÓN VOLÉMICA | *No utilizar almidones hidroxietílicos para el reemplazo de volemia. | *Uso de cristaloides como el líquido de elección. |
| USO DE VASOACTIVOS | *No utilizar dosis bajas de Dopamina con el propósito de realizar “protección renal”. | *Noradrenalina, vasopresor de elección. |
| USO DE HEMODERIVADOS | *Transfusión de concentrados de hematíes en adultos sólo cuando los niveles de Hemoglobina sean inferiores a 7 g/dl, salvo circunstancias especiales (isquemia miocárdica, hipoxemia grave o presencia de hemorragia aguda. | *No se recomienda el uso de eritropoyetina para el tratamiento de la anemia de estos pacientes. |
| DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN | *Incorporar objetivos de atención al tratamiento y planificación para la atención al final de la vida con los principios establecidos por la atención paliativa cuando corresponda. | |
| PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA | *Se recomienda la profilaxis farmacológica (con heparina no fraccionada o, preferiblemente con Heparina Bajo Peso Molecular) en ausencia de contraindicaciones por otros motivos. | |
| USO DE ANTICOAGULANTES | *No se recomienda el uso de antitrombina como tratamiento etiológico de la sepsis/shock séptico. | |
| VENTILACIÓN MECÁNICA |
*Ajuste del volumen corriente a un objetivo de 6 ml/kg de peso ideal en aquellos casos de Sindrome de distress respiratorio agudo (SDRA) asociado a la sepsis. *No utilizar de forma habitual el catéter de Swan-Ganz en pacientes con SDRA inducido por la sepsis. *Realización de pruebas de ventilación espontánea en aquellos pacientes que puedan estar listos para su desconexión gradual del ventilador. |
*Límite superior de presiones meseta de 30 cmH2O en pacientes con SDRA asociado a la sepsis. *Uso de PEEP elevadas en pacientes con SDRA asociado que sea moderado o grave. *Uso de ventilación en posición prono para aquellos pacientes con SDRA asociado y una relación pO2/FiO2 < 150. *No utilizar modos de ventilación oscilatoria de alta frecuencia en pacientes con SDRA inducido por la sepsis. *Estrategia conservadora de administración de fluidos en pacientes con SDRA asociado y que no tengan evidencia de hipoperfusión tisular. *No utilizar agonistas para el tratamiento del SDRA asociado, en ausencia de broncoespasmo. *Uso de protocolos de desconexión gradual del ventilador en aquellos pacientes con SDRA asociado y que puedan tolerar dicha desconexión. |
| CONTROL GLUCÉMICO | *Realizar un enfoque protocolizado para el control glucémico mediante el uso de Insulina cuando dos mediciones de glucemia consecutivas sean > 180 mg/dl, manteniendo este valor también como valor máximo aceptable una vez iniciado el protocolo de tratamiento. | |
| NUTRICIÓN |
*No se recomienda la nutrición parenteral (sola o combinada con enteral) si el paciente puede recibir alimentación enteral. *No se recomienda la nutrición parenteral (sola o combinada) en los primeros 7 días de instauración de la sepsis/shock séptico. *No se recomienda el uso de selenio ni de glutamina suplementarios como tratamiento de la sepsis/shock séptico. |
Tabla 2. Recomendaciones fuertes establecidas como BPS, sin graduación asociada de la evidencia disponible, en la Guía CSS 2016.
| APARTADOS | BPS |
| REANIMACIÓN INICIAL |
*Iniciar el tratamiento y la reanimación inmediatamente. *Tras la reanimación inicial con líquidos, mantener la fluidoterapia según indique la reevaluación frecuente del estado hemodinámico que deberá incluir exploración clínica, y determinación de variables (frecuencia cardiaca, presión arterial, SaO2, frecuencia respiratoria, temperatura, ritmo de diuresis), bien sea mediante monitorización invasiva o no invasiva. *Evaluación de otras variables hemodinámicas que permitan determinar el tipo de shock, cuando la exploración clínica no lleve a un claro diagnóstico. |
| DETECCIÓN SISTÉMICA DE LA SEPSIS | *Se recomienda la existencia de programas hospitalarios que permitan la detección sistémica de sepsis en los pacientes críticos y de alto riesgo. |
| DIAGNÓSTICO | *Obtención de cultivos microbiológicos de rutina que sean adecuados según el foco sospechado (incluidos hemocultivos) antes del comienzo del tratamiento antibiótico (siempre que ello no demore sustancialmente la administración de este). |
| TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO |
*Evaluación diaria de la posible reducción del espectro antibiótico. *Reducción del espectro del tratamiento antibiótico pautado empíricamente una vez identificado el patógeno y su antibiograma. *Interrupción de pautas de politerapia antibiótica que se hayan podido elegir al inicio, de un shock séptico en cuanto lo permita la mejoría clínica o la evidente resolución de la enfermedad. *No realizar profilaxis antibióticas sistémicas prolongadas en pacientes que presenten estados inflamatorios que no sea de origen infeccioso. *Optimizar estrategias de administración que asienten sobre las bases de la farmacocinética/farmacodinámica. |
| CONTROL DEL FOCO |
*Realizar las pruebas diagnósticas necesarias encaminadas a identificar o excluir el diagnóstico de focos anatómicos específicos, e implementar las medidas necesarias para su control una vez hecho este diagnóstico. *Extracción de dispositivos de acceso vascular que actúen como fuente. |
| RESUCITACIÓN VOLÉMICA | *Realización pruebas de “carga líquida” (Fluid challenge) tras haber realizado la fluidoterapia inicial, que puedan guiar la necesidad de mayor administración de líquidos siempre que los factores hemodinámicos sigan mostrando mejoría. |
| SEDOANALGESIA | *Minimizar pautas de sedación continua o intermitente en pacientes ventilados, con el objeto de lograr criterios de valoración que permitan un ajuste específico de dosis. |
| CONTROL GLUCÉMICO |
*Monitorizar glucemias cada 1 o 2 horas hasta que estén estable dichos valores y las tasas de infusión de insulina. Posteriormente, cada 4 horas. *Tener precaución con los valores obtenidos mediante medición de la glucemia capilar, por poder mantenerse alejados de la glucemia plasmática real. |
| PROFILAXIS DE ÚLCERA GASTRODUODENAL AGUDA | *No se recomienda en pacientes sin factores de riesgo para presentar hemorragia gastrointestinal. |
Referencias
1. Suarez Pita D, Vargas Romero JC, Salas Jarque J, Losada Galván I, de Miguel Campo B, Catalán Martín PM, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Merck Sharp & Dohme de España (MSD) 2017; 8ª edición:1410.
2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43(3):304-377.
3. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. The New England journal of medicine 2017; 376(23):2235-2244.
4. Freund Y, Khoury A, Mockel M, Karamercan M, Dodt C, Leach R, et al. European Society of Emergency Medicine position paper on the 1-hour sepsis bundle of the Surviving Sepsis Campaign: expression of concern. Eur J Emerg Med 2019; 26(4):232-233.
5. Makic MBF, Bridges E. CE: Managing Sepsis and Septic Shock: Current Guidelines and Definitions. Am J Nurs 2018; 118(2):34-39.
6. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet 2018; 392(10141):75-87.
7. Phillips DP, Kaynar AM, Kellum JA, Gomez H. Crystalloids vs. colloids: KO at the twelfth round? Crit Care 2013; 17(3):319.
8. Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F, Poussel JF, Maizel J, et al. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: the CRYSTMAS study. Crit Care 2012; 16(3):R94.
9. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declere AD, et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA 2013; 310(17):1809-1817.
10. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. The New England journal of medicine 2004; 350(22):2247-2256.
11. Vincent JL, Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock. Minerva Anestesiol 2011; 77(12):1190-1196.
12. Ellender TJ, Skinner JC. The use of vasopressors and inotropes in the emergency medical treatment of shock. Emerg Med Clin North Am 2008; 26(3):759-786, ix.