Bronquiolitis y sibilancias

Se trata de una patología frecuente en el lactante: el 30% de los menores de 3 años han padecido episodios de sibilancias, una tercera parte de los cuales presentarán recurrencias y persistencia del cuadro en edad escolar. Aún así no se conoce bien el sustrato anatomo-patológico.

La infección grave por VRS en los primeros 6 meses de vida predispone a episodios recurrentes de sibilancias. Esta asociación se pierde a los 11 a 13 años de edad [1]. En el estudio de Sigurs [2] demuestran que los niños con bronquiolitis grave en la infancia, tenían mayor riesgo de ser asmáticos cuando se comparan con controles (11% vs.0%, al año de edad; 23% vs. 1% a los 3 años; 23% vs. 2% a los 7.5 años; 37% vs. 5.4% a los 13 años). La infección por rinovirus provoca hiperreactividad bronquial solamente en pacientes asmáticos o atópicos. Es posible que el VRS o Influenza, al provocar daño epitelial, sean más lesivos que el rinovirus e induzcan hiperreactividad incluso en pacientes no atópicos. Fjaerli y col [3] demuestran un deterioro de la función pulmonar y asma en niños hasta la edad de 7 años que habían sufrido bronquiolitis en sus dos primeros años de vida, independientemente del agente causal. Un inicio precoz de la sintomatología asmática se asocia con un deterioro de la función pulmonar y la persistencia de los síntomas en la edad adulta [4, 5]. Queda por dilucidar si la asociación es casual, si existe una predisposición genética, o si el virus induce cambios a largo plazo en el pulmón que predisponen a sibilancias recurrentes. Parece que la administración de inmunoglobulina anti VRS en niños con riesgo, mejora la gravedad del asma y reduce los signos de atopia [6]. Los mecanismos por los que se producen estos efectos en el tiempo no están claros [7]. En primer lugar se habló de un cambio en la respuesta inmune, puesto que se ha demostrado un aumento en los niveles de receptor de IL-12 tras la infección por VRS [8], que prolongaría la inflamación tras la fase aguda. Posteriormente se atribuyó a la persistencia del virus, demostrada in vitro en macrófagos más allá del periodo de remisión [9]. Esto no ocurre con otros virus respiratorios como el sarampión y herpes 1 y 6, cuya infección durante el primer año de vida está relacionada con menor riesgo de desarrollar asma [10]. Asma y alergia se relacionan con predominio de respuesta Th2, al igual que la infección por VRS. De ahí parte la idea de intentar encontrar una patogenia común [11].

Según la hipótesis de la higiene [12, 13], el incremento de enfermedad atópica, en la que se incluye el asma, puede ser debida a un aumento de respuesta Th2, consecuencia de una escasa exposición al ambiente que normalmente induciría una respuesta Th1. La vuelta al equilibrio Th1/Th2 estaría dificultada, en parte, por la frecuente administración oral de antibióticos. Sin embargo, no apoya la teoría de la higiene el hecho de que el asistir a guardería durante los primeros 6 meses de vida se asocie a mayor riesgo de padecer sibilancias durante esa época [14], y que las infecciones respiratorias graves, en los 2 primeros años, constituyen un riesgo de asma posterior.

Resulta difícil realizar pruebas de función pulmonar en lactantes. Por tanto la medida de hiperreactividad bronquial en esta edad es indirecta, y se suele referir a posteriores episodios de dificultad respiratoria que se cuantifican y se definen por determinados parámetros [15, 16]. La Sociedad Española de Neumología Pediatrica [17] define el asma del lactante como:

“Tres o mas episodios de sibilancias recurrentes y/o tos persistentes, en un marco clínico en el que el diagnóstico de asma sea el más probable y se hayan excluido otros diagnósticos menos frecuentes”.

Identificar al lactante o preescolar que presenta sibilancias recurrentes y que continuará con síntomas pasados los seis años, nos puede ayudar a realizar estrategias de intervención precoz e intentar cambiar el curso natural de la enfermedad. Sin embargo, no es fácil diferenciarlo del sujeto con cuadros de sibilancias transitorios hasta la edad escolar. Castro-Rodríguez y col [18] desarrollaron un Indice Predictivo de Asma (IPA) que, en el niño de cierta edad, tiene en cuenta criterios mayores, como asma en alguno de los padres, dermatitis atópica en el niño o sensibilización a 1 o más neumoalergenos, y criterios menores como sensibilización alimentaria, sibilancias fuera de procesos catarrales y eosinofilia >4%. Se considera IPA positivo si a los 3 años presenta sibilancias recurrentes y un criterio mayor o dos menores.

El estudio para el origen del asma en la infancia COAST (Childhood Origins of ASThma) iniciado en 1998 [19], evalúa la relación entre infecciones virales y la regulación de las diversas citocinas así como el desarrollo de enfermedad alérgica y asma desde una perspectiva inmunológica y genética. Concluye que los factores de riesgo para desarrollar cuadros de sibilancias durante los tres primeros años de vida, son la exposición al tabaco, hermanos mayores, sensibilización alérgica a alimentos el primer año de vida, infecciones respiratorias y al menos un cuadro de sibilancias por VRS, siendo este último el más influyente [20]. Según otros estudios, los niveles de eosinófilos son más influyentes en la presencia de sibilancias a los 7 años, significativamente por encima de factores ambientales y familiares [21].

Los niños con alto riesgo de desarrollo de asma y atopia están también genéticamente predispuestos según el estudio COAST, de forma que el alelo TGFB1-509T se asoció con sibilancias relacionadas con VRS el primer año de vida. También están asociados a más infecciones virales, en niños que acuden a guardería, los alelos FCE1beta Glu237Gly relacionado con la respuesta IL-5 y IL4RA Ile50Val relacionado con la respuesta INFg. El alelo A del polimorfismo de un sólo nucleótido situado en la posición 251 del inicio de la región del promotor de la IL-8, está asociado a infección severa por VRS y a mayor riesgo de desarrollar asma en edad escolar [22].

Se puede decir que el asma infantil es una condición heterogénea que resulta de una desregulación del desarrollo de diversas respuestas inmunitarias y de la vía aérea como consecuencia de una variedad de exposiciones, dentro de las que se encuentran las infecciones virales, que ocurrirían en una periodo ventana clave (primeros años de la vida) con base genética [23].

REFERENCIAS

1. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ, Halonen M, Taussig LM, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999,354:541-545.

2. Sigurs N. Epidemiologic and clinical evidence of a respiratory syncytial virus-reactive airway disease link. Am J Respir Crit Care Med 2001,163:S2-6.

3. Fjaerli HO, Farstad T, Rod G, Ufert GK, Gulbrandsen P, Nakstad B. Acute bronchiolitis in infancy as risk factor for wheezing and reduced pulmonary function by seven years in Akershus County, Norway. BMC Pediatr 2005,5:31.

4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995,332:133-138.

5. Kelly WJ, Hudson I, Phelan PD, Pain MC, Olinsky A. Atopy in subjects with asthma followed to the age of 28 years. J Allergy Clin Immunol 1990,85:548-557.

6. Wenzel SE, Gibbs RL, Lehr MV, Simoes EA. Respiratory outcomes in high-risk children 7 to 10 years after prophylaxis with respiratory syncytial virus immune globulin. Am J Med 2002,112:627-633.

7. Lorente F, Laffond E, Moreno E, Davila I. [Viral infection and asthma: immunologic mechanisms]. Allergol Immunopathol (Madr) 2001,29:126-133.

8. Smyth RL, Fletcher JN, Thomas HM, Hart CA, Openshaw PJ. Respiratory syncytial virus and wheeze. Lancet 1999,354:1997-1998.

9. Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, Moric I, Sanderson G, Message S, et al. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001,164:1618-1623.

10. Illi S, von Mutius E, Lau S, Bergmann R, Niggemann B, Sommerfeld C, Wahn U. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. Bmj 2001,322:390-395.

11. Openshaw PJ. Antiviral immune responses and lung inflammation after respiratory syncytial virus infection. Proc Am Thorac Soc 2005,2:121-125.

12. Strachan DP, Taylor EM, Carpenter RG. Family structure, neonatal infection, and hay fever in adolescence. Arch Dis Child 1996,74:422-426.

13. Johnston SL, Openshaw PJ. The protective effect of childhood infections. Bmj 2001,322:376-377.

14. Infante-Rivard C, Amre D, Gautrin D, Malo JL. Family size, day-care attendance, and breastfeeding in relation to the incidence of childhood asthma. Am J Epidemiol 2001,153:653-658.

15. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F. Eosinophil cationic protein in nasal secretion and in serum and myeloperoxidase in serum in respiratory syncytial virus bronchiolitis: relation to asthma and atopy. Acta Paediatr 1994,83:1151-1155.

16. Martinez FD, Stern DA, Wright AL, Taussig LM, Halonen M. Differential immune responses to acute lower respiratory illness in early life and subsequent development of persistent wheezing and asthma. J Allergy Clin Immunol 1998,102:915-920.

17. Pediátrica SEdN. An Pediatr (Barc) 2007 Sep,67:253-273.

18. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000,162:1403-1406.

19. Friedlander SL, Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, Li Z, Roberg KA, et al. Viral infections, cytokine dysregulation and the origins of childhood asthma and allergic diseases. Pediatr Infect Dis J 2005,24:S170-176, discussion S174-175.

20. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1501-1507.

21. Ehlenfield DR, Cameron K, Welliver RC. Eosinophilia at the time of respiratory syncytial virus bronchiolitis predicts childhood reactive airway disease. Pediatrics 2000,105:79-83.

22. Hull J, Thomson A, Kwiatkowski D. Association of respiratory syncytial virus bronchiolitis with the interleukin 8 gene region in UK families. Thorax 2000,55:1023-1027.

23. Castro-Rodriguez JA. [Association between asthma and viral infections]. An Pediatr (Barc) 2007,67:161-168.

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