GESTIÓN DE LOS RESIDUOS EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA
GENERALIDADES
La gestión de residuos debe ser considerada como una parte muy importante de la seguridad en el Laboratorio de Microbiología. Muchos de los desechos que se generan pueden estar contaminados por microorganismos o contener sustancias químicas tóxicas y peligrosas. En menor medida, el personal del laboratorio puede estar expuesto a los efectos de las radiaciones ionizantes.
Los casos de infecciones o intoxicaciones en el laboratorio son conocidos desde antiguo, lo que hace obligada la adopción de medidas de protección para la persona que trabaja en este ámbito. La protección debe ampliarse con prácticas tendentes a preservar la salud de los compañeros de trabajo. Además, aunque la visión que aquí se pretende dar está sobre todo encaminada a la protección del personal de los laboratorios, no debemos olvidar que las actividades que en ellos se realizan pueden afectar a la salud comunitaria.
La mejor manera de racionalizar los residuos es mediante una gestión integrada cuyos pilares básicos son la minimización, la segregación y la eliminación controlada (disposición). El personal del laboratorio debe ser consciente de que la puesta en marcha de normas de buena práctica en la gestión de los residuos repercute poderosamente sobre su salud y la de los que lo rodean, a la vez que contribuye a la reducción de costes.
CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SEGÚN SU PELIGROSIDAD
No existe una clasificación universalmente aceptada. En nuestro ámbito, las Comunidades Autónomas disponen de reglamentaciones más o menos elaboradas, por lo general inspiradas en Directivas de la Comunidad Europea. A modo de orientación, en el cuadro que figura al final del epígrafe se ofrece un resumen de las normas legales actuales. Dicho resumen no es necesariamente exhaustivo y algunas de las disposiciones pueden estar modificadas por normas posteriores. Se remite al lector para que contacte con sus autoridades para recabar información más precisa. Desde un punto de vista general, los residuos sanitarios, incluyendo los que se generan en un Laboratorio de Microbiología pueden agruparse en residuos inespecíficos y en residuos de riesgo o específicos. En la mayoría de las ocasiones suelen dejarse al margen los residuos radiactivos, objeto de normas muy particulares. Una clasificación aceptable podría ser:
Residuos inespecíficos
Grupo I: residuos sanitarios asimilables a los municipales como cartón, papel, material de oficina, basura orgánica, etc.
Grupo II: residuos inertes que se generan con la actividad sanitaria, como la ropa de un solo uso manchada con sangre o secreciones, los apósitos, etc., siempre que no estén incluidos dentro de las categorías de riesgo. Implican la adopción de medidas especiales de manipulación tan sólo en el ámbito del propio centro sanitario (bolsas diferenciadas de galga superior a la habitual, etc.)
Residuos de riesgo o específicos
Grupo III: residuos especiales que por sus riesgos sobre la salud laboral o comunitaria requieran unas medidas especiales de prevención, recogida, almacenamiento, transporte y eliminación, dentro y fuera del ámbito sanitario. Aquí están incluidos muchos residuos que se generan en el laboratorio como, por ejemplo, los cultivos y reservas de agentes infecciosos, la sangre y hemoderivados en forma líquida, las agujas y el material punzante o cortante, los procedentes de pacientes con enfermedades infecciosas potencialmente transmisibles, los animales de laboratorio infectados, etc.
Grupo IV: residuos de alto riesgo no incluidos en el grupo III y citostáticos. Están tipificados en normativas singulares y deben ser eliminados mediante procedimientos especiales. Incluyen compuestos con propiedades cancerígenas, mutagénicas, teratogénicas o de elevada toxicidad, así como al material que está en contacto con ellos. Un ejemplo en el Laboratorio de Microbiología es el bromuro de etidio, pero aquí también podríamos incluir los termómetros de mercurio, las pilas «de botón» con metales pesados, etc.
GESTIÓN DE LOS RESIDUOS INFECCIOSOS
DEFINICIÓN DE RESIDUO INFECCIOSO
De una forma conceptual, podemos considerar que un residuo infeccioso es todo aquel material capaz de producir una enfermedad infecciosa. Sin embargo, a diferencia de los residuos químicos y radiactivos, los desechos infecciosos y sus riesgos asociados no pueden ser identificados de una forma objetiva. La posibilidad de contraer infecciones en el laboratorio a través de los cultivos microbiológicos desechados o tras una punción o herida accidental es algo bien conocido. No ocurre lo mismo a la hora de evaluar el riesgo que las actividades del laboratorio puedan tener sobre la salud de la comunidad. Por ejemplo, no existen evidencias epidemiológicas que asocien las infecciones en la comunidad con los residuos hospitalarios, de la misma manera que no se ha demostrado que los desechos de los hospitales tengan más capacidad infecciosa que los residuos urbanos generales. Es necesario tener en cuenta aspectos epidemiológicos como la vía de transmisión, la puerta de entrada, la virulencia del patógeno y la susceptibilidad del huésped, entre otros. A pesar de todo, la mayor extensión y gravedad de hipotéticos brotes, la alarma social que crearía y razones de tipo estético obligan a un tratamiento particularizado de los residuos infecciosos antes de ser eliminados como residuos urbanos.
MANUAL DE GESTIÓN DE LOS RESIDUOS INFECCIOSOS
Todo Laboratorio de Microbiología debería elaborar un manual o protocolo para la gestión de estos residuos, siguiendo las directrices generales contenidas en el Plan de Residuos de cada institución. Esta recomendación puede ser norma obligada en el caso de que el laboratorio pretenda certificarse o acreditarse. Entre los diferentes aspectos que debe contener dicho manual se pueden citar los siguientes:
· Estrategias de minimización de los residuos, incluyendo la reducción en origen.
· Segregación de los residuos infecciosos de los no infecciosos.
· Identificación y tipificación de los residuos infecciosos y su riesgo relativo. Algunas Comunidades Autónomas disponen de reglamentaciones que pueden ser orientativas.
· Normas de señalización, rotulación, almacenamiento y transporte.
· Plan de formación de todas las personas expuestas a estos residuos.
· Normas de actuación en caso de vertidos o roturas accidentales.
· Plan de contingencia ante el fallo de las medidas de contención habituales.
MANIPULACIÓN DE LOS RESIDUOS INFECCIOSOS
Residuos líquidos
La sangre, líquidos orgánicos, secreciones, etc. pueden eliminarse directamente por el desagüe con agua abundante, según aceptan diversas reglamentaciones específicas y los manuales generales. Por lo que se refiere a los líquidos infecciosos que genera el propio laboratorio, como los sobrenadantes de los cultivos, etc., es aconsejable recogerlos en un recipiente que contenga una solución de hipoclorito sódico recién preparada. Debe calcularse el volumen máximo aceptable para asegurar la eficacia del desinfectante. Luego podrían ser eliminados por los desagües. No obstante, muchos laboratorios someten a los residuos líquidos, sangre incluida, a un tratamiento en el autoclave, lo que es de mayor importancia si se trata de residuos procedentes de las áreas de micobacteriología o virología.
Residuos sólidos
Las formas más frecuentes de tratamiento de los residuos sólidos son la incineración y la esterilización por autoclave. Por lo que respecta a la incineración realizada en los propios hospitales, es una actividad cada vez más restringida, debido a la contaminación que origina en las zonas urbanas donde están implantados. Más frecuente es transferir los residuos a empresas autorizadas, lo que debe hacerse en recipientes rígidos que deberán ser transportados de forma regulada.
La esterilización en autoclave es la manera más común de tratar este tipo de residuos en el propio laboratorio que los genera. Hay que asegurarse que el ciclo del autoclave permite la esterilización en toda la masa de los residuos. Los programas para materiales limpios no sirven para los desechos, siendo aconsejable prolongar el tiempo y aumentar la presión del proceso de autoclavado. La utilización de indicadores químicos no es suficiente para el control de la eficacia, que dependerá del tipo de material, volumen, etc. Las suspensiones de esporas de Bacillus tampoco pueden asegurar en todas las circunstancias que el tratamiento térmico es suficiente en las zonas más internas de la masa de material a esterilizar, pues muchas veces no pueden ser colocadas en el lugar que sería apropiado. Algunos expertos recomiendan no utilizarlas, para evitar una falsa seguridad; alternativamente, consideran más apropiado el control riguroso sistemático en cada proceso (por ejemplo, registros de presión y temperatura) y el mantenimiento apropiado del autoclave.
Objetos punzantes y cortantes
Constituyen un claro riesgo de inoculación accidental de microorganismos. Todos estos materiales deben depositarse en recipientes específicos que sean resistentes a la punción y con un cierre seguro. Una vez llenos, se depositan en los recipientes rígidos destinados a los residuos sólidos.
GESTIÓN DE LOS RESIDUOS
Aunque los agentes químicos parecen menos importantes que los residuos infecciosos desde el punto de vista de la exposición de las personas que trabajan en el Laboratorio de Microbiología, esta apreciación no es del todo acertada. Constituyen la segunda fuente de riesgo y, cuantitativamente, sus efectos negativos deben ser tenidos muy en cuenta para adoptar medidas de prevención, no sólo para el operador sino también para los compañeros de su entorno. Además, y a diferencia de los residuos infecciosos, sí se ha demostrado que los residuos químicos tienen un efecto negativo sobre la salud comunitaria. En España sigue vigente el RD 833/88 sobre residuos tóxicos y peligrosos.
La buena gestión de estos residuos se fundamenta en los mismos principios generales ya enunciados. Esta gestión es, probablemente, una asignatura pendiente en muchos centros sanitarios y, como cabe esperar, también en los Laboratorios de Microbiología. Aunque algunas de las recomendaciones puedan parecer exageradas o difíciles de poner en práctica, muchas veces más por una falta de conciencia sobre el problema que por su dificultad intrínseca, no es menos cierto que la tendencia va en la dirección de tener que cumplir con normativas cada vez más restrictivas.
PROTOCOLO DE GESTIÓN LOS RESIDUOS QUÍMICOS
Al igual que con los residuos infecciosos, se recomienda abiertamente la elaboración de manuales, procedimientos o protocolos destinados a la gestión de los residuos químicos. Deberán ser acordes y formar parte del Plan de Gestión de Residuos de cada institución. Antes de su elaboración, debe hacerse una auditoría interna del laboratorio para identificar todos aquellos residuos peligrosos que sean susceptibles de atención. A modo de ejemplo, algunos de los aspectos a considerar en el manual podrían ser:
Enumeración de los residuos químicos peligrosos, resultado de la encuesta previa.
Descripción individualizada de su peligrosidad.
Métodos para reducir su producción.
Sistemas de eliminación controlada.
Normas de actuación en situaciones accidentales.
Plan de formación del personal.
RESIDUOS QUÍMICOS MÁS PELIGROSOS O HABITUALES Y SU TRATAMIENTO
El Laboratorio de Microbiología no es un generador de grandes cantidades de residuos químicos, salvo casos concretos, aunque algunos de ellos pueden ser nocivos y peligrosos. En otras ocasiones el peligro viene por situaciones accidentales. Se recomienda disponer en la Estación de Seguridad de material absorbente inerte específico para productos químicos.
En general, el tratamiento de estos residuos por parte del propio laboratorio no suele ser aplicable por razones prácticas, siendo materia de especialistas (gestores). En ocasiones forman parte de reactivos comerciales, por lo que deben leerse con atención los prospectos y las fichas de seguridad respectivas. Las más de las veces pueden eliminarse después de un sencillo tratamiento en el propio laboratorio. Cuando no es posible, debe consultarse a las autoridades locales para su vertido controlado. Seguidamente, exponemos algunos ejemplos que pueden plantearse en el Laboratorio de Microbiología.
Ácidos inorgánicos
Salvo roturas accidentales, no suele ser frecuente tener que eliminar ácidos concentrados (HC1, HNO3, H2SO4, etc.), aunque sí soluciones diluidas. Como norma aproximada, no deben eliminarse directamente aquellas soluciones cuya concentración sea mayor de 1N. Los ácidos más concentrados se diluyen con agua al 1:5 (atención con el ácido sulfúrico), se neutralizan a pH 6,8 con soluciones de hidróxido sódico, se vuelven a diluir al 1:10 en agua y ya pueden eliminarse por los desagües. Las soluciones más diluidas se neutralizan con sosa, se diluyen con agua y se eliminan.
Bases inorgánicas, sales básicas y disoluciones básicas
Rige un procedimiento paralelo al de los ácidos. Las bases y sales básicas se neutralizan con ácido sulfúrico diluido. Si son muy concentradas, se diluyen previamente con agua al 1:5. Una vez neutralizadas se vuelven a diluir con agua (1:10) y se eliminan directamente.
Fenoles
El fenol y sus derivados son irritantes y tóxicos. No deben eliminarse a través de los desagües, ni siquiera diluidos. Los procedimientos de destrucción química están fuera de las posibilidades de los laboratorios. Lo más aconsejable es separarlos en recipientes específicos y transferirlos a un gestor autorizado de residuos.
Azida sódica
Está presente en muchos reactivos comerciales como conservante. Nunca debe eliminarse directamente por desagües de plomo pues se forman derivados altamente explosivos. Además, la azida sódica es altamente tóxica y un poderoso agente mutágeno. Es conveniente contactar con las autoridades locales o gestores autorizados para recabar normas específicas, pues la destrucción química con nitrito sódico no resulta práctica en los laboratorios diagnósticos.
Aldehídos, cetonas y disolventes orgánicos
El residuo más importante dentro de este grupo que puede ser generado en el laboratorio de microbiología es el formaldehído. No debe ser eliminado directamente por los desagües. Conviene almacenarlo en recipientes seguros para luego ser eliminado de forma controlada. La destrucción con permanganato potásico es compleja. La eliminación controlada también es aconsejable para los diversos disolventes orgánicos (acetona, cloroformo, xileno y otros derivados bencénicos, etc.) utilizados en el Laboratorio de Microbiología.
Bromuro de etidio
Es un poderoso mutágeno de efecto acumulativo utilizado en técnicas de biología molecular. Deben seguirse de forma estricta los procedimientos de manipulación que eviten el contacto del usuario con esta sustancia (guantes, etc.), así como la exposición del resto de trabajadores del laboratorio. Los geles teñidos con bromuro de etidio no deben eliminarse como una basura convencional, sino a través de los sistemas de eliminación de mutágenos y citostáticos propios de cada hospital. Los tampones de electroforesis que lo contienen no deben eliminarse por los desagües, sino que deben tratarse con carbón activo (100 mg por cada 100 ml de solución), filtrar la suspensión formada a través de un filtro de papel y depositar el conjunto en el cubo de eliminación de citostáticos. Las superficies pueden descontaminarse aplicando una papilla de carbón activo: dejarla actuar, retirarla y depositar los restos en el cubo de eliminación de citostáticos.
Colorantes utilizados en las tinciones Gram, Giemsa, Papanicolau y similares
No deben ser eliminados directamente por los desagües. Se recomienda efectuar las tinciones en cubetas que drenen sobre botellas o bidones y entregarlos a un gestor de residuos autorizado.
Tinción de auramina
Cabe aplicar las mismas recomendaciones que con las otras tinciones, si bien aquí la recomendación es más rigurosa.
Naranja de acridina
También es un mutágeno. Es recomendable almacenar los restos en recipientes adecuados y eliminarlos a través de un gestor autorizado.
Metales pesados, mercurio y compuestos organomercuriales
Se incluyen dentro de este grupo las pilas y elementos afines, para los que ya existen planes locales de recogida controlada. Por otra parte, es difícil que se generen en el laboratorio otros residuos que contengan estos metales, pero hay que recalcar que nunca deben eliminarse a través de los sistemas de desagüe.
La rotura de termómetros y manómetros puede ser una causa de exposición al mercurio. Se recomienda recoger los restos más visibles y depositarlos en un recipiente cerrado. Los menos visibles pueden recogerse con ayuda de polvo absorbente o azufre y guardar el conjunto en otro envase. Entre los derivados organomercuriales que podemos encontrar en el Laboratorio de Microbiología destaca el mertiolato. Los residuos deben ser almacenados y eliminados de forma controlada.
RESIDUOS RADIACTIVOS
No es necesario insistir en sus peligros. En los Laboratorios de Microbiología se generan residuos radiactivos de moderada o baja intensidad, y cada vez hay mayor tendencia a sustituir las técnicas radiométricas por métodos alternativos. La eliminación debe hacerse de acuerdo con el plan específico de cada institución. La recogida y gestión de los residuos radiactivos es competencia exclusiva de la empresa ENRESA.
RECOMENDACIONES PARA LA MANIPULACIÓN DE RESIDUOS
La mejor prevención es la educación. El laboratorio deberá contar con manuales o protocolos de gestión de los residuos (biológicos y químicos), como se indica en los apartados 10.4.1. y 10.3.2. de esta monografía. Dichos documentos deberán contar con normas específicas de actuación en caso de accidentes y establecer un plan de formación del personal.
Es obligado que todos los trabajadores del laboratorio conozcan y entiendan su contenido. El laboratorio debería entregar un ejemplar a cada nuevo trabajador en el momento de su incorporación.
Los recipientes para desechar los residuos de riesgo o específicos (grupos III y IV) en el área de trabajo deben ser rígidos, impermeables, resistentes a ácidos y álcalis, de cierre hermético y homologados para ser incinerados. Así está ya establecido en la reglamentación de algunas Comunidades Autónomas.
Los residuos sanitarios que genera el laboratorio deberán identificarse y segregarse en concordancia con las normas generales del Plan de Residuos de cada centro, con especial atención a los residuos grupos III y IV.
El almacenamiento y transporte deberán hacerse en condiciones seguras. Deberán existir zonas acotadas para su almacenamiento intermedio, específicas para esta función si los residuos son de riesgo (grupos III y IV).
El tiempo de almacenamiento en el laboratorio (almacenamiento intermedio) no debería superar las 24 h. El tiempo se cuenta una vez el recipiente se ha llenado y cerrado.
Los recipientes con residuos nunca se apilarán o se colocarán en zonas elevadas, tanto durante su almacenamiento intermedio como durante el transporte.
Los residuos que puedan originar tóxicos volátiles se almacenarán en un área bien ventilada.
Deberá evitarse la proximidad de los residuos inflamables a cualquier fuente de calor. Si, además, son volátiles, se almacenarán en una habitación bien ventilada.
El transporte fuera del laboratorio debería estar encomendado a personas con formación específica y con los medios adecuados, por lo general dentro del contexto de la gestión general de residuos de cada centro sanitario.
Para los residuos no específicos se utilizarán bolsas diferenciadas (colores) de galga superior a 200. Si los residuos son punzantes o cortantes deberán utilizarse recipientes rígidos resistentes a la perforación cuyo volumen no supere los 2 L. Los residuos de las clases III y IV se transportan en los propios recipientes en los que se depositan. No se recomiendan recipientes de un volumen superior a los 60 L.
El transporte puede efectuarse en carros específicamente destinados a tal fin. No se transportarán a la vez residuos de riesgo junto con residuos no específicos. Si los recipientes son los adecuados y se manipulan correctamente, no es necesario establecer circuitos especiales, aunque muchas veces sea recomendable por razones estéticas.
Deberá evitarse originar aerosoles durante el transporte de los residuos biológicos, muy en especial de aquellos que contengan patógenos cuya vía de transmisión sea la aérea. Los recipientes que los contengan se manipularán sin hacer movimientos bruscos. Como resulta obvio, no es apropiada la utilización de bajantes para el transporte de los residuos de riesgo o específicos.
NORMAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE DURANTE LA MANIPULACIÓN DE RESIDUOS
Los residuos deben considerarse, a todos los efectos, como un producto más del laboratorio, por lo que se aplica aquí todo indicado en los capítulos 7 (Normas de protección frente a productos químicos) y 9 (Plan de Emergencias) de esta monografía. Por lo que respecta a los accidentes con riesgo de exposición a los productos químicos contenidos en los residuos, los mayores peligros se producen por inhalación o por contacto. Los riesgos biológicos derivan de la manipulación inadecuada y se producen por inoculación accidental, rotura, derrames y salpicaduras de agentes infecciosos.
Como normas prácticas de tipo general, hay que tener presente lo siguiente:
El vertido, rotura o cualquier otra exposición accidental a los efectos nocivos de los residuos se considera una situación que debe ser comunicada siempre al Supervisor o al Jefe del Laboratorio. Además de una actuación racional en cada caso concreto, se persigue el identificar situaciones repetidas para introducir las medidas correctoras oportunas.
Los residuos deben segregarse de acuerdo con sus características y sus riesgos respectivos. De esta forma, cada persona será consciente del peligro que entraña una hipotética situación accidental.
Ante una situación de este tipo hay que procurar mantenerse sereno. Si se es consciente de un peligro grave, hay que dar la alarma para avisar al resto del personal.