La sepsis puede presentarse de manera sutil, con mínimas alteraciones de signos vitales y pruebas de laboratorio. Por esta razón, la sepsis pasa inadvertida en numerosas ocasiones en su fase más temprana y potencialmente tratable. Los criterios para la definición de la sepsis se eligieron para ser sensibles, pero no específicos, y así detectar cualquier posible infección potencialmente mortal de una manera precoz. En la actualidad no existe un test que permita confirmar el diagnóstico de sepsis, sino que el diagnóstico de esta se realiza por la suma de varios criterios clínicos y analíticos [1, 2].
Por eso para realizar un diagnóstico de sepsis debemos tener en cuenta: primero, los signos y síntomas de infección, su posible origen o foco de infección y factores de riesgo del paciente, ya que tener sospecha o confirmación de una infección es clave para el diagnóstico de sepsis. Segundo, los probables factores de riesgo del paciente y por último los signos de disfunción orgánica, ya que se eleva notablemente la mortalidad. Para todo esto utilizamos las distintas escalas de gravedad comentadas anteriormente, especialmente la Escala SOFA y la qSOFA.
Diagnóstico microbiológico
Ante la sospecha de un paciente con un cuadro clínico compatible con sepsis, hay que sospechar la presencia de bacteriemia. Está indicado extraer cultivos antes de iniciar terapia antibiótica, siempre y cuando la extracción de estos no suponga una demora de más de 45 minutos. Obtener unos cultivos adecuados es fundamental para confirmar la infección y a tus patógenos responsables, y de esta manera poder reducir el espectro antibiótico una vez obtenido el antibiograma. Se aconseja extraer al menos 2 conjuntos de hemocultivos (aerobios y anaerobios) donde uno sea recogido por vía percutánea periférica y otro por dispositivos vasculares de más de 48 horas del momento de su inserción [1-3].
Por otro lado, es aconsejable obtener distintas muestras de cultivos según la sospecha del foco infeccioso como orina, líquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias y otros fluidos corporales [1-3].
Biomarcadores
Los biomarcadores son moléculas medibles en una muestra biológica de forma objetiva, sistemática y precisa, cuyos niveles indican si un proceso es normal o patológico, y además sirve para monitorizar la respuesta al tratamiento. El biomarcador ideal debería ser fácil de medir, de bajo coste y con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de una enfermedad, además de aportar información adicional a la valoración clínica (Figura 1).
Figura 1. Elevación biomarcadores en el tiempo. Imagen extraída de Julian-Jimenez et al. [4].
En la última década se han intentado determinar distintos marcadores y biomarcadores que ayuden a la identificación de la sepsis y la diferenciación de esta con otras infecciones [1, 2]. Existen múltiples biomarcadores que actúan como reactantes de fase aguda, de forma que un aumento en su concentración implica un estado inflamatorio y de daño tisular. Los más relevantes son Proteína C Reactiva (PCR), la Procalcitonina (PCT), Ácido láctico y Proadenomodulina [1-3, 5].
- PCR, sintetizado principalmente en los hepatocitos, incrementándose significativamente en respuesta a la inflamación y/o infección mediada por la estimulación de Citoquinas. Actúa uniéndose a los polisacáridos de las bacterias y parásitos, permitiendo la activación de la vía clásica del complemento en presencia de calcio. En diversos estudios se ha concluido que es un biomarcador simple y valioso para el diagnóstico de sepsis e infección, a la vez que para monitorización en la respuesta del tratamiento. Sin embargo, no puede usarse como único método diagnóstico, para valores de corte de PCR de 50 mg/l tiene una especificidad baja, aproximadamente del 75% y una sensibilidad del 98,5%. Otras situaciones como trauma, cirugías, quemados, enfermedades del sistema inmune, cáncer, etc., también pueden elevar la PCR [1, 2, 6, 7].
- PCT, es un precursor de la calcitonina. En individuos sanos la transcripción del gen CALC-1 está restringida a las células neuroendocrinas del pulmón y células claras de la glándula tiroides, siendo los niveles < a 0,05 ng/ml. Sin embargo, en pacientes con infección (sobre todo bacteriana) la expresión de este gen está aumentada y la liberación de PCT se puede observar en la mayoría de las células del cuerpo. Comienza a elevarse a las 2 – 4 horas del inicio del cuadro séptico, con un pico de máxima liberación a las 24 horas y una vida media de 20 – 36 horas manteniéndose elevada hasta la resolución del proceso. Diferentes estudios, entre ellos el de Uzzan et al [8] describen que la PCT es mejor que la PCR en la identificación de la sepsis. Generalmente se usa como valor de referencia de la PCT > 0,5 ng/ml para referirse a sepsis con una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 70%, además de un alto valor predictivo negativo para descartar la enfermedad. También cabe destacar que un aumento de PCT está asociado a la presencia de disfunción orgánica y shock séptico. La disminución de niveles de PCT también es utilizada para monitorizar la evolución de la enfermedad, así como finalizar la administración de antibióticos utilizados en su tratamiento [1-3, 5].
- Ácido láctico, es un marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular derivado del metabolismo anaerobio. Su elevación es frecuente en el caso de sepsis o shock séptico (aunque también puede elevarse en otras patologías). Es fundamental su determinación en fases iniciales de la sepsis, sobre todo en las 2 primeras horas, para estratificar el riesgo. Esta descrito como predictor de gravedad, mala evolución y mortalidad, especialmente por encima de 2 mmol/L. Su disminución en las primeras 24 horas se relaciona con una mejoría pronóstica.
- Proadenomodulina, está siendo estudiada especialmente como factor pronóstico en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Se ha relacionado con la gravedad y mortalidad de la sepsis, siendo el biomarcador con mayor poder pronóstico de mortalidad, también se ha vinculado con el diagnóstico diferencial de infección bacteriana frente a la vírica. Aumenta en situación de estrés celular, por lo que se eleva en otras enfermedades [9].
- Otros como la IL 6, IL 8 y IL 10 se han relacionado con el diagnóstico de sepsis e infección bacteriana y con la gravedad de esta, es útil en pacientes neutropénicos. La IL 12 se ha relacionado con infección bacteriana y sepsis en población pediátrica. El receptor de superficie expresado en células mieloides sTERM 1 se ha relacionado con la gravedad y mortalidad de sepsis y shock séptico [9].
Estudios de imagen
Es recomendable realizarlos lo antes posible (en las 12 primeras horas) de cara a identificar o excluir el diagnóstico de focos anatómicos específicos de infección. El estudio de elección dependerá de la infección sospechada. Las más utilizadas suelen ser la ecografía “a pie de cama“ en pacientes inestables y la tomografía computarizada (TC) debido a su velocidad en la adquisición de imágenes [3, 5].
Referencias
1. Makic MBF, Bridges E. CE: Managing Sepsis and Septic Shock: Current Guidelines and Definitions. Am J Nurs 2018; 118(2):34-39.
2. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet 2018; 392(10141):75-87.
3. Suarez Pita D, Vargas Romero JC, Salas Jarque J, Losada Galván I, de Miguel Campo B, Catalán Martín PM, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Merck Sharp & Dohme de España (MSD) 2017; 8ª edición:1410.
4. Julian-Jimenez A, Candel-Gonzalez FJ, Gonzalez Del Castillo J. [Usefulness of inflammation and infection biomarkers in the Emergency Department]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; 32(3):177-190.
5. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43(3):304-377.
6. Riedel S, Carroll KC. Laboratory detection of sepsis: biomarkers and molecular approaches. Clin Lab Med 2013; 33(3):413-437.
7. Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med 2002; 28(3):235-243.
8. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Critical care medicine 2006; 34(7):1996-2003.
9. Julian-Jimenez A, Gonzalez Del Castillo J, Candel FJ. Usefulness and prognostic value of biomarkers in patients with community-acquired pneumonia in the emergency department. Med Clin (Barc) 2017; 148(11):501-510.