Publicado en: Vargas A, Berenguer J, Catalán P, Miralles P, Lopez Juan C, Cosín J, Resino S. Association between plasma levelos of eotaxin (CCL-11) and treatment response to interferon-alpha and ribavirin in HIV/HCV coinfected patients. J Antimicrob Chemother 2010; 65(2):303-6.
Introducción
Los pacientes coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC) tratados con interferón-alfa y ribavirina (IFN- alfa/RBV) tienen dificultades para lograr una respuesta virológica sostenida (RVS) (1). Encontrar marcadores predictivos eficaces de respuesta virológica es uno de los desafíos principales para aumentar la eficacia de la terapia antiviral del VHC.
Las quimiocinas juegan un papel en la regulación de reclutamiento de leucocitos y el tráfico, que actúa principalmente como quimioatrayentes y activadores de determinados tipos de leucocitos tales como células T de memoria (y linfocitos T activados), que se infiltran en el hígado durante la infección crónica por el VHC (2). Además, las quimiocinas también pueden estar implicados en la regeneración del hígado, la fibrosis, y en la transformación maligna, que puede ser inducida por la persistencia de la inflamación (3). Recientemente, la atención se ha centrado en determinar el papel de las quimiocinas en la respuesta al tratamiento con IFN-alfa/RBV durante la infección por el VHC (4, 5).
El objetivo de nuestro estudio fue analizar la asociación entre los niveles de quimiocinas plasmáticas antes de la terapia antiviral del VHC y la respuesta al tratamiento con IFN- alfa/RBV en pacientes coinfectados por VIH/VHC.
Materiales y métodos
Pacientes
Se realizó un estudio retrospectivo y longitudinal. Se incluyeron pacientes coinfectados por VIH/VHC que iniciaron el tratamiento antiviral contra el VHC entre julio del 2000 y febrero del 2009 en el Hospital General Universitario “Gregorio Marañón” de Madrid (España). De una cohorte de 264 pacientes que fueron tratados con IFN-alfa/RBV en nuestra institución, se seleccionaron solo 137 pacientes coinfectados por VIH/VHC que tuvieron una muestra de plasma, de los cuales 28 (17%) tuvieron el tratamiento prematuramente interrumpida debido a los eventos adversos, abandono o pérdida de seguimiento. Todo el trabajo se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para la biopsia del hígado y el Comité de Ética aprobó el estudio.
Los criterios de inclusión fueron: no evidencia clínica de descompensación hepática, ARN del VHC detectable mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), HCV genotipo-1, antígeno de superficie B negativo, linfocitos CD4 + >=200 células/mm3, y terapia antirretroviral estable o no necesidad de terapia antirretroviral. Los criterios de exclusión fueron: infecciones oportunistas activas, diabetes mellitus, adicción a drogas activa, no tener una muestra de suero almacenada, haber recibido previamente IFN-alfa/RBV o tener menos de 24 semanas de tratamiento contra el VHC.
Tratamiento contra el VHC
Los pacientes fueron tratados durante 48 semanas con la combinación de IFN-alfa/RBV. Se utilizaron tres tipos de interferones: IFN pegilado-no estándar alfa-2b (Intron-A, Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 3 millones de unidades (MU) tres veces por semana, peg-IFN-alfa-2a (Pegasys, Roche Farma, SA, Madrid) a una dosis de 180 microgr por semana, o peg-IFN-alfa-2b (Peg-Intron de Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 1,5 microgr/kg por semana. Todos los pacientes recibieron RBV (Rebetol, Schering-Plough, Alcobendas, Madrid) a una dosis de 800 a 1200 mg por día según el peso corporal. La terapia anti-VHC se detuvo en todos los pacientes con ARN-VHC detectable en la semana 24 de tratamiento.
Datos clínicos y de laboratorio
Las biopsias de hígado se realizaron según lo descrito previamente (6). La clasificación y estadiaje de las biopsias hepáticas se llevaron de acuerdo a la escala METAVIR: F0, sin fibrosis, F1, fibrosis portal, F2 fibrosis periportal, F3, septos fibrosos, con distorsión de la arquitectura y ausencia de cirrosis obvia (fibrosis en puente) y F4, cirrosis definitiva.
En el día de la biopsia, la siguiente información se obtuvo de las historias clínicas: edad, sexo, riesgo categoría, peso, talla, consumo de alcohol, categoría CDC clínica, recuento de células CD4, terapia antirretroviral previa, el tratamiento antirretroviral en el momento de la biopsia hepática, el tiempo total de terapia antirretroviral, carga viral del VIH y VHC y genotipo del VHC. Una muestra de plasma se almacenó inmediatamente y se congeló (a -70 ° C) para ensayos posteriores.
En cada paciente, el grado de resistencia a la insulina se estimó por el método de evaluación del modelo homeostático (HOMA) mediante la fórmula: glucosa en plasma (mmol/L) x insulina en suero (mU/L)/22,5. Al igual que en otros estudios, el IR se considera que se altera cuando el HOMA-IR puntaje fue de 3,8 o superior.
La concentración plasmática de eotaxin (CCL11), monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1 o CCL2), MCP-3 (CCL7), GRO-alfa (CXCL1), y epithelial-derived neutrophil-activating peptide 78 (ENA-78 o CXCL5) se midieron utilizando LINCOplex TM kit ((Panomics Afymetrix, Inc.; Procarta® Protein Profiling Assays, Fremont, California, Estados Unidos) en un analizador Luminex 100 ™ (Luminex Corporation, Austin, Texas, Estados Unidos) de acuerdo con las especificaciones del fabricante.
Variables desenlace
Para evaluar la respuesta virológica, se determinó el nivel plasmático basal de ARN del VHC en la semana 48 y 72. Se definieron dos variables desenlace: a) End of treatment virologic response (ETR), definido como valores indetectables de ARN del VHC (<50 IU/mL) al final del tratamiento; b) sustained virologic response (SVR o RVS), definido como valores de ARN del VHC (<50 IU/mL) a las 24 semanas después del final del tratamiento. No respondedor (NR) al tratamiento fue definido como un paciente con ARN del VHC detectable en plasma al final del tratamiento o las 24 semanas después del final del tratamiento.
Estadística
En este análisis, se incluyeron pacientes que completaron la terapia o habían tenido un fracaso virológico. Se excluyeron los pacientes que interrumpieron prematuramente el tratamiento del VHC debido a eventos adversos, el abandono o pérdida de seguimiento.
Los datos categóricos y las proporciones se analizaron mediante el test de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de Mann-Whitney.
La regresión logística multivariada se utilizó para evaluar la asociación entre los valores basales de quimiocinas y la respuesta virológica (ETR y RVS) a la terapia del VHC ajustado por las características basales de los pacientes (sexo, edad, IR, la carga viral del VHC, nadir de CD4, y el diagnóstico de fibrosis avanzada (F>=3)).
Todas las pruebas fueron de dos colas y los valores de p <0.05 fueron considerados como significativos. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, Estados Unidos).
Resultados
Características de los pacientes
De acuerdo al criterio de intención de tratar, solo se analizaron 109 pacientes de los 137 posibles. Las características se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Características basales de 109 pacientes con VIH / VHC coinfectados
| Características | Valores |
| Nº. pacientes VIH-1 | 109 |
| Sexo masculino | 86 (78,9) |
| Edad (años) | 40,7± 0,5 |
| Usuarios de drogas inyectables | 97 (89%) |
| Categoría C (CDC) | 58 (53,2%) |
| Alto consumo de alcohol | 57 (52,3%) |
| Marcadores Metabólicos | |
| IMC | 22,8±0,3 |
| Insulina (pg/ml)c | 19,8±2,5 |
| HOMA | 4,7±0,6 |
| Insulina Resistencia (HOMA >=3.8) | 39(35,8%) |
| Estadio de fibrosis hepáticaMETAVIR (n=95) | |
| Fibrosis Significativa (F>=2) | 78 (82,1%) |
| Fibrosis Avanzada (F>=3) | 37 (38,9%) |
| Cirrosis (F4) | 11 (10,1%) |
| Parámetros Bioquímicos | |
| ALT (UI/L) | 96,6±6,5 |
| ALT >=110 UI7L | 20 (18,3%) |
| Marcadores Virales | |
| Nadir CD4+ celulas /mm3)f | 236 ± 16,4 |
| CD4+ (cels/mm3) | 512,6±25,2 |
| VIH-ARN < 50 cp/mL | 73 (67%) |
| Log10 VHC ARN (UI/ml) | 5,77±0,6 |
| VHC ARN>500.000 UI/ml | 59 (54,1%) |
| Terapia antiviral | |
| HAART | 92 (84,4%) |
| Terapia VHC-IFN alfa/RBV | 89 (81,7%) |
| RBV> 1200 mg/Kg/día | 14(12,8%) |
Las cifras absolutas y porcentajes pueden no reflejar el número total de pacientes debido a la ausencia de determinados datos para estas variables. Las variables categóricas se expresan en números absolutos (%) y las variables continuas en el error promedio y estándar de la media: VHC, VIH; CDC, Centro de Control de Enfermedades; ARN del VHC, el plasma CV de VHC, VIH ARN, plasma CV de VIH; ALT, alanina aminotransferasa.
Se analizó la asociación de varias características clínicas y epidemiológicas (edad, sexo, uso de drogas inyectables, nadir de CD4 + (células/mm 3), el ARN del VIH <50 copias/mL, CD4 + (células/mm 3), fibrosis significativa (F>=2), fibrosis avanzada (F>=3), HOMA, el genotipo 1 del VHC o 4, la dosis de ribavirina (mg/kg/día), log10 ARN del VHC (UI/mL)) con ETR y RVS mediante regresión logística y se encontró con valores significativos para:
a) VHC de genotipo 1 o 4 (odds ratio (OR): 2,319 (95%IC: 1,437, 3,744), p <0,001) y el nadir de CD4 + (OR: 1,003 (95%IC: 1,001, 1,005), p <0,05) con ETR.
b) VHC de genotipo 1 ó 4 (OR: 2,571 (95% C: 1,615, 4,092), p <0,001) y el nadir de CD4 + (OR: 1,003 (95%IC: 1,001, 1,006), p <0,05) para RVS.
También se encontró que el HOMA y la dosis de ribavirina tuvieron ligeras asociaciones positivas con ETR y RVS (p <0,2).
Respuesta virológica y niveles plasmáticos de quimiocinas
Se evaluaron los niveles basales de quimiocinas en plasma según la respuesta a la terapia antiviral del VHC (Tabla 2).
En pacientes que consiguieron ETR, los niveles de referencia de la Eotaxina, MCP-1 y MCP-3 fueron más altos que en los pacientes no respondedores (Tabla 2). En pacientes que consiguieron la RVS, los niveles basales de Eotaxina y MCP-1 fueron mayores que en los pacientes no respondedores (Tabla 2). En el análisis de regresión logística ajustado encontramos que los niveles plasmáticos de Eotaxina, MCP-1, y MCP-3 tuvieron una asociación significativa con ETR, así como Eotaxina y MCP-1 con RVS (Tabla 2).
Se seleccionó un punto de corte cerca del percentil 50 para la Eotaxina (50 pg/ml), MCP-1 (30 pg/ml), y MCP-3 (15 pg/ml). Para Eotaxina encontramos un valor OR de 5,53 (95%IC: 2,07; 15,25) y 3,46 (95%IC: 1,31; 9,11) para ETR y RVS, respectivamente. Para MCP-1 se encontró un valor de OR de 4,54 (95%IC: 1,73; 11,89) y 2,84 (95%IC: 1,12; 7,17) para el ETR y RVS, respectivamente. Para MCP-3, se encontró un valor de OR de 3,19 (95%IC: 1,20; 8,41) y 2,53 (95%IC: 0,68; 4,32) para el ETR y RVS, respectivamente. Después se realizón una regresión logística ajustada, y solo la Eotaxina fue seleccionada como capaz de predecir ETR y la RVS con los valores mostrados en la Tabla 1.
Por otra parte, no hemos encontrado ninguna correlación de CC-quimiocinas (Eotaxina (CCL-11), MCP-1 (CCL-2), MCP-3 (CCL-7)), quimiocinas CXC-(GRO-alfa (CXCL-1)) o ENA-78 (CXCL-5) con el grado de fibrosis.
Tabla 2. Quimiocinas plasmáticas y la respuesta antiviral contra el VHC en 109 pacientes con VIH / VHC coinfectados.
| Non-ETR a | ETR a | p (*) | OR (95%CI) | p (**) | Non-RVS a | RVS a | p (*) | OR (95%CI) | p (**) | |
| No (%), b | 46/103(44,6%) | 57/103(55,3%) | – | – | – | 55/106(51,9%) | 51/106(48,1%) | – | – | – |
| GRO-alfa (pg/mL) | 57,8(0,96; 286,2) | 73,8(4,9; 210,3) | 0,308 | 1,007(0,995; 1,019) | 0,240 | 61,1(0,9; 286,2) | 73,8(4,9; 210,3) | 0,586 | 1.007(0.995; 1.018) | 0.254 |
| MCP-1 (pg/mL) | 23,1(1,7; 200,1) | 38,1(2,1; 183,3) | 0,006 | 1,013(1,002; 1,024) | 0,023 | 24,3(1,6; 200,1) | 35,9(2,1; 183,3) | 0,039 | 1.010(1.000; 1.020) | 0.041 |
| MCP-3 (pg/mL) | 10,4(0,5; 43,8) | 17,9(1,6; 80) | 0,019 | 1,047(1,005; 1,091) | 0,027 | 12,5(0,5; 80,0) | 14,9(1,6; 49,3) | 0,357 | 1.012(0.978; 1.046) | 0.496 |
| ENA-78 (pg/mL) | 92,1(0,8; 360,6) | 87,6(0,6; 386,3) | 0,598 | 0,999(0,994; 1,004) | 0,717 | 87,7(0,8; 360,6) | 88,8(0,6; 386,3) | 0,815 | 1.001(0.996; 1.006) | 0.666 |
| Eotaxin (pg/mL) | 33,4(2,2; 166,1) | 67,4(1,4; 222,4) | 0,003 | 1,016(1,004; 1,029) | 0,011 | 35,6(2,1; 166,1) | 64,5(1,4; 222,4) | 0,020 | 1.015(1.002; 1.027) | 0.019 |
(a), Valores expresados como mediana (mínimo, máximo).(b), los números absolutos y porcentajes pueden no reflejar el número total de pacientes debido a la ausencia de determinados datos para estas variables.(*): Prueba de Mann-Whitney se utilizó para derivar los valores de p.(**): La prueba estadística utilizada para obtener los valores de p fue regresión logística múltiple, que fue ajustado por variables que tuvieron una influencia significativa sobre la respuesta virológica en la cohorte (HOMA, el genotipo 1 del VHC o 4, nadir de CD4 +, y la dosis de ribavirina ).
NR, no respondedor; ETR, el tratamiento final de la respuesta virológica; RVS, la respuesta virológica sostenida; OR, odds ratio, IC 95%, intervalo de confianza del 95%, valor p: nivel de significación estadística.
Discusión
En este artículo se identificó una asociación entre los niveles basales de Eotaxina (CCL11) con la respuesta virológica al IFN-alfa/RBV en pacientes coinfectados con VIH/VHC. Más concretamente, los pacientes con mayores niveles en plasma de Eotaxina tuvieron mas probabilidad de tenr respuesta virológica (ETR y RVS). Este hallazgo se confirmó mediante análisis multivariado.
Las quimiocinas cooperan con citoquinas (como IL-13 y TGF-beta) en el desarrollo de la fibrosis. La familia de CC- quimiocinas se ha demostrado que desempeña un importante papel regulador en este proceso pro-fibrótico (7). Eotaxin (CCL-11), MCP-1 (CCL-2), y MCP-3 (CCL-7) son secretadas por el hígado durante la infección crónica por VHC y estos niveles están fuertemente asociados con el reclutamiento de linfocitos, respuesta inmune y la fibrogénesis (2). Sin embargo, no se encontró correlación in vitro entre estas CC-quimiocinas y el estadio de la fibrosis
Eotaxina es una quimiocina que atrae selectivamente a eosinófilos, basófilos y linfocitos Th2 a través de su unión a CCR3 (8). MCP-3 es un potente agonista de CCR1, CCR2 y CCR3, y por lo tanto bloquea la función de células Th1 (8). MCP-1 es un potente agonista de CCR2, y por lo tanto participa en la regulación de la infiltración de linfocitos, células dendríticas, macrófagos y células T de memoria, que se enriquecen en el hígado infectado por VHC (9). Estas quimiocinas pueden reflejar el grado de quimiocinas locales destinados a la señalización CCR2+ y CCR3+ para reclutar linfocitos Th2 durante la inflamación o la respuesta inmune durante la hepatitis crónica C (2).
Los pacientes con un perfil Th2 podrían beneficiarse más del tratamiento VHC, debido a que los elevados niveles de Eotaxina pueden indicar una saludable respuesta inmune Th1 y pre-activación baja de su sistema de interferón, lo que hace que respondan mejor a la terapia con IFN-alfa. Además, el IFN-alfa administrado aumenta el número de células T CD4 + que producen IFN-gamma, y puede favorecer la inducción y mantenimiento de las células Th1 y por lo tanto contrarrestar la respuesta inmune Th2 contra el VHC (10).
Sorprendentemente se ha comprobado que una potente respuesta inmune Th1 es incapaz de eliminar el VHC durante la infección crónica por el VHC, lo que puede indicar una alteración de la respuesta inmune Th1 que hacen que sea difícil conseguir una respuesta virológica efectiva a IFN-alfa/RBV (11, 12). Así, los niveles elevados de citoquinas estimuladas por interferón en los pacientes respondedores son bajos (13). Además, los pacientes que no responden a la terapia tienen una pre-activación de su sistema de interferón y tienen algunos defectos en los pasos intermedios de expresión ISG, haciéndolos resistentes tanto a IFN-alfa endógeno como al IFN-alfa de la terapia (11).
Nuestro estudio tiene varias limitaciones: a) el bajo número de pacientes, b) es un estudio retrospectivo, y c) se limita a pacientes con buen estado de conservación la función inmune. A pesar de sus limitaciones, nuestros datos preliminares sugieren que los niveles de plasma de Eotaxina antes de la terapia antiviral pueden ser útiles para predecir la respuesta virológica al tratamiento del VHC con IFN-alfa/RBV en pacientes coinfectados con VIH/VHC.
En conclusión, los niveles en plasma de de Eotaxina anteriores a la terapia del VHC pueden predecir la respuesta virológica al tratamiento del VHC con IFN-alfa/RBV durante y después de la terapia del VHC en pacientes co-infectados con VIH y VHC genotipo 1.
Referencias
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