Introducción
El objetivo de la epidemiología es describir y estudiar la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas. Esta información es necesaria para conocer las necesidades de salud en la población así como para evaluar la eficacia y la efectividad de las intervenciones terapéuticas y programas de Salud que se llevan a cabo. Durante este capítulo y los siguientes, haremos un repaso de las características de los estudios epidemiológicos más importantes.
Algunas definiciones de epidemiología
· Antigua: La ciencia de las epidemias.
· Asociación Epidemiológica Internacional (IEA): El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas.
· Barker, David: El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas.
· Delgado-Rodríguez: Un método de razonamiento que estudia en las poblaciones humanas la dinámica de la salud-enfermedad, los factores que influyen en ella, así como los métodos de intervención diagnóstico-terapéuticos.
· Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones.
· Hirsh: Una descripción de la ocurrencia, distribución y tipos de enfermedad que afectan al hombre en distintas épocas del tiempo y en diferentes puntos de la superficie terrestre.
· Lechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud.
· Lilienfeld: El estudio de la distribución de las enfermedades en poblaciones o de los factores que determinan esta distribución.
· Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.
· Mac Mahon-Pugh: Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre.
· Morris: La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.
· Payne: El estudio de la salud del hombre en relación con su medio.
· Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.
· Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas.
Un objetivo fundamental de la investigación epidemiológica es determinar las causas que determinan la aparición de una enfermedad o evento. En la presencia de una enfermedad intervienen muchas causas o factores, los cuales además interactúan entre ellos siendo prácticamente imposible predecir y determinar lo que ocurrirá en cada individuo en particular. Identificar estas causas o combinación de ellas no es nada fácil, ya que una o diferentes causas, pueden producir un mismo evento. Si se conociesen las causas de las enfermedades, algunas de ellas podrían prevenirse. Podemos considerar la epidemiología como una ciencia básica para la medicina preventiva ya que al estudiar y conocer la relación causa-efecto entre la exposición de distintos factores y la enfermedad, se pueden diseñar y aplicar políticas sanitarias encaminadas a la prevención de enfermedades.
Los estudios epidemiológicos se pueden clasificar de varias formas considerando diferentes criterios. Podemos ordenarlos del siguiente modo (Figura 1) en función de sus características:
Figura 1. Clasificación de los estudios epidemiológicos.
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1. Finalidad del estudio
· Analíticos: Aquel estudio que pretende evaluar una presunta relación causa-efecto.
· Descriptivos: Se limitan a describir y valorar los resultados del estudio, sin entrar a estudiar directamente una posible relación causa-efecto.
2. Secuencia temporal
· Transversal: Se realiza una única observación por paciente, de modo que se estudian al mismo tiempo tanto la exposición como el evento de interés.
· Longitudinal: Se realizan al menos dos mediciones en el tiempo por paciente. En este tipo de estudios es posible verificar que la exposición antecede a la ocurrencia del evento.
Salvo algunas excepciones es muy difícil verificar en los estudios transversales si la exposición precede al evento, por lo que se da más valor a los estudios longitudinales.
3. Control de los factores de estudio
· Experimental: El investigador controla la exposición, e incluso es posible utilizar la aleatorización como método de asignación.
· Observacional: El investigador, no controla la exposición.
Un estudio experimental en más valorado que uno observacional, ya que el investigador controla tanto la exposición como su grado.
4. Inicio del estudio
· Prospectivo: En el momento de inicio del estudio, aún no se ha producido el evento de interés o enfermedad (variable resultado).
· Retrospectivo: El evento de interés, sucede con anterioridad al inicio del estudio.
En general los estudios prospectivos están mejor valorados, ya que la recogida de la información suele ser de mejor calidad al diseñarse el estudio de manera expresa para determinar el evento en cuestión y los factores asociados. También podemos encontrar estudios mixtos, con una parte prospectiva y otra retrospectiva, denominados ambispectivos.
Los estudios epidemiológicos pueden incorporar una o varias características anteriormente mencionadas. Por ejemplo un ensayo clínico aleatorizado, considerado como el que mayor evidencia proporciona para determinar una relación causa-efecto, se puede clasificar de la siguiente manera: según su finalidad es analítico, por su secuencia temporal es longitudinal, como se controla el factor de estudio es experiemental, y además es prospectivo, ya que en el momento de iniciar el estudio, aún no se ha observado el evento de interés. La combinación de estas características, da lugar a los estudios de la Tabla I.
Tabla I. Tipo de estudios epidemiológicos.
| Descriptivo | Analítico | |
| Observacional | Observacional | Experimental |
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A continuación, pasamos a comentar las principales características de los estudios epidemiológicos descriptivos según la clasificación de la Tabla I.
Estudios de un caso o una serie de casos
Consisten básicamente en el estudio y la descripción detallada de un suceso o fenómeno inusual observado en uno o más pacientes con un diagnóstico similar. Muchas veces documentan la aparición de nuevas enfermedades o efectos adversos además de alertar sobre la presencia de un fenómeno nuevo. Normalmente se recoge numerosa y detallada información sobre los pacientes, siendo su principal utilidad, la de generar nuevas hipótesis que pueden servir para la elaboración de futuros trabajos de investigación. Con este tipo de estudios, la comunidad científica tiene conocimiento de enfermedades nuevas ó poco conocidas así como de sus manifestaciones o asociaciones. Suelen ser utilizados tanto por clínicos como por centros de vigilancia epidemiológica.
Aunque estos estudios resultan útiles a la hora de formular nuevas hipótesis, no sirven para estudiar la presencia de una asociación estadística entre un posible factor de riesgo y la aparición del fenómeno, ya que esta puede ser debida a un hecho aislado o circunstancial. Su gran limitación es la imposibilidad de poder ser comparados con un grupo de referencia o control. Además, al ser estudios con tamaños muestrales muy pequeños, son especialmente susceptibles a los sesgos y al azar. Un ejemplo clásico de este tipo de estudios es la descripción de cinco casos de neumonías por Pneumocystis carinii detectados en 6 meses entre 1980 y 1981 lo que hizo pensar en una nueva epidemia, que posteriormente pasó a llamarse Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida). Con excepciones, este tipo de estudios no deben servir para cambiar la práctica clínica habitual.
Estudios transversales
En este tipo de estudios no hay seguimiento, sino que se recogen de forma simultánea todas las variables a estudiar, incluidas la exposición y el evento o enfermedad estudiada. Este tipo de estudios (denominado también como estudios de prevalencia) suelen ser útiles cuando se necesita valorar el estado de salud o las necesidades sanitarias de una población en un determinado momento. Son utilizados frecuentemente para medir la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo.
En los estudios transversales solo se hace una medición en el tiempo por paciente. La población estudiada, puede ser seleccionada de manera aleatoria sin considerar ni la exposición ni la enfermedad como criterios de inclusión.
Su gran limitación, es en muchos casos la imposibilidad de determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa, ya que todas las variables se han medido al mismo tiempo. Salvo en contados casos en los que la variable de exposición se mantiene inalterable en el tiempo desde el nacimiento (sexo, etnia, polimorfismo genético, etc.) para el resto de variables medidas no tendremos la seguridad de si la presencia del factor de riego es anterior a la enfermedad (evento estudiado) o como consecuencia de ella. Por tanto, los resultados de este tipo de estudios han de interpretarse con mucha cautela a la hora de buscar relaciones en términos de causalidad.
Un ejemplo de estudio transversal, sería la Encuesta Nacional de Salud, publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, cuyo principal objetivo es proporcionar información sobre la salud de la población para así evaluar y planificar actuaciones en salud.
Estudios ecológicos
La mayoría de los estudios epidemiológicos tienen como unidad de análisis el individuo, de modo que se mide su exposición a un determinado factor de riesgo con la ocurrencia del evento a estudio. Sin embargo, en un estudio ecológico se estudia un conjunto de individuos y su exposición global frente a un factor de riesgo. En este tipo de estudios se asigna la misma exposición (exposición promedio) a todo el conjunto de individuos, también llamado conglomerado, desconociendo su exposición a nivel individual. Ejemplos de conglomerados, pueden ser ciudades, países, regiones, y en general, un conjunto de individuos que comparten una característica en común.
Un estudio ecológico relaciona la frecuencia de aparición de una enfermedad en el conglomerado con su exposición a un factor de riesgo. Un ejemplo de este tipo de estudio, sería estudiar la asociación por países entre su consumo de tabaco per cápita y la prevalencia de enfermos con EPOC (Figura 2).
Figura 2. Ejemplo de estudio ecológico. Relación entre tabaquismo y EPOC.
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Una manera habitual de medir la asociación en este tipo de estudios es mediante modelos de regresión. Un problema que presenta los estudios ecológicos, es la determinación de la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad, ya que la mayoría suelen ser transversales, aunque se asume que el número de eventos encontrados en el momento actual, puede ser fruto de una exposición del pasado. Ejemplos de este tipo suelen ser los estudios en los que se recogen datos en una secuencia temporal, como los estudios que relacionan los efectos de la contaminación ambiental sobre la mortalidad.
La gran limitación de de los estudios ecológicos, es que se ignora la variación individual entre cada uno de los miembros que forman el conglomerado. No podemos obtener conclusiones a nivel individual basándonos solamente en la información poblacional que relacionen la enfermedad con la exposición, ya que la asociación encontrada, podría explicarse perfectamente por una tercera variable no estudiada, que se asociase tanto con la enfermedad como con la exposición estudiada. La gran ventaja de este tipo de estudios es su facilidad en la realización y su coste relativamente bajo, ya que la información en muchos casos, puede conseguirse fácilmente de estadísticas ya existentes. Los estudios ecológicos deben ser utilizados para generar hipótesis y no para determinar relaciones de causalidad.
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