El virus de la hepatitis C (VHC) pertenece a la familia Flaviviridae, con envoltura lipídica y un genoma de ARN con un solo gen que codifica para una única poliproteína que es luego escindida por proteasas del huésped o del virus. Las proteínas que forman el core y envoltura viral se codifican en regiones del ARN llamadas C, E1, E2 y NS1. Las proteínas no estructurales (enzimas) son codificadas por las regiones NS2, NS3, NS4 y NS5 (1). Se calcula que un 3% de la población mundial, aproximadamente entre 170 y 200 millones de personas, está infectada, correspondiendo 4 millones a USA y unos 5 millones a Europa. La prevalencia varía según los distintos países, su grado de desarrollo o, incluso, las diferentes zonas y circunstancias sanitarias dentro del mismo país. En España se considera que la población infectada oscila entre el 1-2%.
La heterogeneidad genética es una de las características biológicas más relevantes del VHC (2). conociéndose actualmente 6 genotipos distintos. La poliproteína de cepas correspondientes a diferentes genotipos puede variar hasta un 30%, llegando a ser las diferencias de hasta un 50% en zonas más variables como las proteínas de envoltura (E1 y E2). La variabilidad genética es especialmente elevada en la porción aminoterminal de la proteina E2 ó región hipervariable 1 (HVR1). En cada genotipo se ha identificado un número variable de subtipos, que se denominan 1a, 1b, 2a, 2b, etc.. Algunos genotipos como el 1a, 2a y 2b están ampliamente distribuidos por todo el mundo mientras que otros, como 5a y 6a, están restringidos a determinadas áreas geográficas. En Estados Unidos, Japón y Europa Occidental los genotipos más frecuentes son el 1a, 1b, 2a y 3a, aunque la frecuencia relativa de cada uno de ellos es variable entre distintos países e incluso entre distintas regiones de un mismo país. El genotipo 1a predomina en Norteamérica y en el Norte de Europa, mientras que el 1b predomina en Japón y en el Sur y el Este de Europa. El genotipo más frecuente en España es el 1b (3).
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La característica más importante del VHC es su tendencia a producir una infección crónica. La historia natural de la infección por VHC en inmunocompetentes presenta una viremia persistente en más de un 80% de los individuos con una progresión a cirrosis entre un 20 y un 30% de estos pacientes a los 20 años de la infección (4). Aunque los mecanismos por los cuales el VHC persiste en el organismo son desconocidos, se sabe que la variabilidad genética y la respuesta inmunológica deficiente son dos mecanismos muy importantes de persistencia del VHC (5).
La importancia del sistema inmune en el control del VHC es bien conocida. Hasta en un 20% de los pacientes que se infectan por primera vez por dicho virus, el sistema inmune es capaz de eliminarlo sin necesidad de ningún tratamiento farmacológico (6). En cuanto a la inmunidad humoral, la aparición precoz de anticuerpos neutralizantes frente al VHC, especialmente en dominios conservados, podría jugar un papel importante en la eliminación del VHC. El aumento de la avidez de los anticuerpos frente al VHC se correlaciona con la eliminación del virus (7). En cuanto a la inmunidad celular frente al VHC, durante la infección se produce una respuesta policlonal poco intensa. Sin embargo, si se aprecia que las respuestas proliferativas CD4+ son más intensas, tienen un perfil de citocinas Th1 y hay CTL dirigidos contra antígenos del VHC en individuos que resuelven la infección (6). Todo esto sugiere que en aquellos pacientes con una infección por VHC que se autolimita, la respuesta inmune frente al virus es más vigorosa, mientras que en aquellos en los que el virus persiste la respuesta inmune es más débil. Desgraciadamente, no sabemos si estas diferencias son la causa o la consecuencia de la diferente evolución de la infección.
En los individuos que controlan la infección, la replicación viral a nivel hepático va a provocar una respuesta inmunológica generalizada que se caracteriza por la producción de IFN-g y posterior reclutamiento de leucocitos en el hígado con formación de folículos linfáticos (8) y potenciación del las rutas de procesamiento y presentación antigénica (9). Todas estas células linfoides son grandes productoras de citocinas tanto Th1 como Th2 que van a poder dirigir la eliminación del VHC como la fibrosis hepática (5, 10). El cambio de un patrón de producción de citocinas TH1 a TH2 ha sido propuesto como un elemento crítico en la progresión de la enfermedad por VHC (5), y este patrón puede revertir durante el tratamiento antiviral. La respuesta de linfocito T CD4+ y T CD8+ virus-específica Th1 es esencial para regular la respuesta inmune frente al VIH. Estas células Th1 sintetizan IL-2 e IFN-g, que tienen actividad antiviral y son esenciales para las respuestas de los CTLs efectores virus-específicos. Por el contrario, respuestas Th2 antiproliferativas (IL-4, IL-5) características de la supresión inmune se han asociado con progresión de la enfermedad durante la infección por viral (11). Por otro lado, la citocinas proinflamatorias como IL-10, IL-13 e IL-6 y las antiinflamatorias como IL-11 pueden estar en un equilibrio dinámico y con el tratamiento antiviral este equilibrio desplazarse hacia las citocinas antiinflamatorias (IL-11) tal como sucede en la fibrosis del asma severo (12).
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En respuesta a la infección viral, múltiples vías de señalización se activan participando en la regulación de genes relacionados con fenómenos inflamatorios, como la ciclooxigenasa-2 (COX-2), óxido nítrico cintaza inducible (iNOS). La expresión de COX-2 se encuentra aumentada en diversos cánceres, incluyendo el colorectal, pancreático, gástrico, pulmonar y de cabeza y cuello. Recientemente se ha relacionado la presencia de COX-2 con el hepatocarcinoma en pacientes VHC positivos. Las ciclooxigenasas son las enzimas limitantes en la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Existen dos isoformas (COX-1 y COX-2) ambas con un peso molecular de 71 kD y un 63% de homología entre ellas (13, 14), presentando sin embargo importantes diferencias en cuanto a inhibidores y localización intracelular. La COX-1 se expresa de forma constitutiva en muchos órganos y se piensa que está relacionada con la síntesis de prostanoides en funciones celulares normales, mientras que la COX-2 generalmente es inducible por varios estímulos asociados con activación celular e inflamación (LPS, TNF, IL-1, factores de crecimiento y esteres de forbol como el PMA). Las citocinas anti-inflamatorias como IL-4, IL-10 e IL-13 así como los glucocorticoides disminuyen la inducción de COX-2 (13, 14).
La inducción del gen COX-2 depende del tipo celular y del estímulo. Así se ha implicado a la proteína quinasa C, la proteína quinasa A y la vía de activación de la MAPK (Mitogen activated protein kinases). Estudios de su regulación transcripcional han demostrado la implicación del sitio CRE (cyclic AMP responsive element) y del factor de transcripción AP-1 (activating protein) y de NF-kB (factor nuclear kappa B) (14). Recientemente se ha descrito un importante papel de NFAT en su inducción en celulas endoteliales (15) y en linfocitos T (16). El aumento de COX-2 se traduce con un aumento de PGE2 qu es uno de los más importantes moduladores de la función inmune (17). Previos estudios han demostrado que la COX-2 y la PGE2 modulan la replicación de virus como CMV, ganmaherpesV y hepatitis B (18-20).
La función citotóxica del sistema inmune frente al VHC se ejerce mayoritariamente por las CTL, células de citotoxicidad natural (NK) y células T con restricción para CD1d (NKT) (21, 22). Durante la infección VHC, la función de estas células esta alterada y puede condicionar la progresión de la enfermedad (5). Además, la existencia de una buena respuesta CD8+ específica en pacientes con infección crónica se asocia con niveles mas bajos de viremia VHC (23). También, el número y la actividad de las células NK y NKT están alterados durante la infección crónica y pueden recuperarse con el tratamiento antiviral (6). Estás células NK y NKT participan en la respuesta inmune innata para eliminar las células infectadas por el VHC. Además, la evidencia sugiere que estas células son responsables del inicio de la respuesta inmune adaptativa y la regulación de la respuesta autoinmune (24).
La iniciación y propagación de la respuesta inmune es el resultado de una serie de interacciones coordinadas a nivel celular y molecular que lidera la activación de múltiples tipos celulares. Esta claro que una optima respuesta inmune requiere una comunicación rápida y precisa entre diferentes tipos celulares (cross-talk) para proveer de los mediadores inflamatorios y actividad citolítica para controlar las infecciones como por el VHC (25, 26). Un ejemplo de esta efectiva cooperación entre diferentes tipos celulares es la encontrada entre la activación específica de células NK y las células T CD4+ (27). Hanna et al. encontraron que las células NK pueden comportarse como células presentadoras de antígenos después de eliminar a la célula diana y promover una respuesta inmune adaptativa al estimular a las células T frente a proteínas víricas como las del CMV. Zingoni et al. (28) también encontraron que las células NK que expresan OX40L y CD86 pueden modular la proliferación de las células T CD4+. Assarsson et al. (29) demostraron también que las células NK pueden promover la activación y proliferación de las células T. Por tanto, las células NK activadas pueden promover la respuesta inmune adaptativa a través de la secreción de citocinas y quimiocinas influyendo en la diferenciación de las células B y T. También ya hay datos de la interacción entre las células NK y células T, en la cual las NK pueden promover la expansión TcR-dependiente de células T CD4+ (30). También esta documentada la interacción NK y célula B, en la que las citocinas secretadas por la célula NK (ej: IFN-gamma) o la interacción entre células puede promover la diferenciación de las células B hacia célula secretora de IgG2a (31).
La terapia antiviral de elección es IFN-alfa + RBV. En la actualidad, el IFN-a pegilado 2a ó 2b en combinación con ribavirina es el tratamiento de elección de la hepatitis crónica C en pacientes inmunocompetentes (32, 33). Su eficacia, medida por la respuesta viral sostenida, es cercana al 60%, aunque en los pacientes infectados por los genotipos 2 y 3 este porcentaje asciende al 80%, y en los infectados por el genotipo 1 no supera el 43%, habiéndose identificado como factores predictoras de una buena respuesta al mismo la infección por genotipo 2 ó 3, una carga vírica de VHC < 3,5 millones de copias/ml, grado de fibrosis 0 ó 1, el sexo femenino y la adquisición de la infección por debajo de los 40 años de edad (34, 35).
La RBV es un fármaco que inhibe la síntesis normal de ADN (36). Aunque su mecanismo de acción en el caso del VHC no está totalmente entendido, se conoce que potencia la acción del IFN-alfa en el bloqueo la replicación vírica del VHC (36, 37). Por el contrario, el IFN-alfa es una molécula que participa en la respuesta inmune innata de defensa frente a virus y el tratamiento antiviral con esta molécula intenta repetir el mismo mecanismo de acción. El IFN-alfa por un lado activa una serie de genes intracelulares que bloquean la replicación viral y por otro lado modula la respuesta inmune potenciando la acción antiviral (24). De forma muy resumida, el mecanismo de acción del interferón tiene lugar mediante su unión al receptor de interferón de membrana y a través de la vía de señalización intracelular Jak/STAT estimula la síntesis de ISGF3 (interferon-stimulated gene factor 3) que incrementa la síntesis de proteínas antivirales 5’2’oligoadenilatociclasa, MxA y PKR. Diferentes fragmentos proteicos del virus C como PePHD de la proteína E2 pueden unirse a la PKR e inhibir su actividad quinasa. Además, el extremo carboxiterminal de la región NS5A también puede bloquear las síntesis de esta proteína antiviral. Por último, la serin-proteasa (NS3/4A) bloquea la fosforilación y el transporte al núcleo del ISGF3 (38).
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