Este artículo ha sido publicado en: Micheloud D, Salcedo M, Bañares R, Rincon D, Jensen J, Rodriguez J, Fernandez-Cruz E, Carbone J, Resino S. High rate of infection and immune disorders in patients with Hepatitis C virus after liver transplantation. Transpl Infect Dis 2009; 11(4):367-72.
INTRODUCCIÓN
La cirrosis hepática debido a la infección por el virus de la hepatitis C (HCV) es una de las principales causas etiológicas de trasplante hepático (TH) en países occidentales. La infección es una causa importante de morbilidad después de TH (1). Más de dos tercios de los pacientes con TH tienen complicaciones infecciosas en el primer año tras el trasplante. Durante la infección, la liberación de citocinas puede tener otros efectos indirectos y negativos, como la lesión del injerto, las infecciones oportunistas y neoplasias (2). El riesgo de infección post-TH está determinado principalmente por la intensidad de la exposición a agentes infecciosos (fuentes de un hospital o comunidad) y el nivel general de inmunosupresión del paciente. Aunque es bien sabido que los problemas de inmunosupresión y la cirugía tienen un efecto perjudicial sobre el sistema inmune, sólo unos pocos informes han evaluado la evolución de los parámetros de inmunidad humoral y celular y su relación con las complicaciones infecciosas después del TH (3). Por otro lado, es un dato contrastado que los pacientes con HCV sufren una reinfección del injerto poco después del TH (4).
En este estudio, hemos analizado la incidencia de infecciones graves después de TH y los cambios de los marcadores de inmunocompetencia celular y humoral en una cohorte de pacientes con TH y recurrencia del HCV.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes
Se realizó un estudio prospectivo en 46 pacientes consecutivos sometidos a TH desde enero de 2005 a junio 2006, y que tenían al menos una de las etiologías más frecuentes (cirrosis por el HCV o el alcohol) y excluidas otras etiologías, como las enfermedades autoinmunes o insuficiencia hepática fulminante. Finalmente se incluyeron 34 pacientes en el estudio, 20 receptores TH habían tenido cirrosis por el HCV (HCV-grupo) y 14 habían tenido cirrosis alcohólica (no-HCV-grupo), el cual fue el grupo de referencia o control. El estudio fue aprobado por los Comités de Ética del hospital.
Datos de laboratorio
Los recuentos totales y los porcentajes de las subpoblaciones de linfocitos en sangre fueron analizados por citometría de flujo de cuatro colores (BD MultiTest; Becton-Dickinson Immunocytometry Systems, San José, CA, EE.UU.) siguiendo las instrucciones del fabricante. Las inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM), el complemento [C3, C4, B-factor (BF)], proteína C reactiva (PCR), y las concentraciones de complejos inmunes circulantes (CIC) se determinaron mediante ensayos de nefelométricas (analizador de ImmageTM; Beckman-Coulter Inc., High Wycombe, Reino Unido).
También se registraron otros factores asociados con la infección, tales como, edad, duración de la cirugía, el deterioro de la función renal, la hiperglucemia, las necesidades de transfusión, las puntuaciones de las indices CHILD y METAVIR (5). Se definió el deterioro de la función renal cuando el paciente presentaba creatinina ? 1,5 mg/dl en al menos 2 ocasiones separadas por al menos 4 semanas. Hemos definido la diabetes mellitus de acuerdo con las pautas de la Asociación Americana de Diabetes.
Todos los 34 pacientes recibieron inhibidores de la calcineurina y dosis bajas de prednisona como terapia inmunosupresora. Micofenolato mofetilo se añadió cuando se observaron efectos colaterales del uso de tacrolimus (2 pacientes del HCV-grupo y 3 del no-HCV-grupo). La prednisona se retiró en la mayoría de los pacientes a los 6 meses post-TH. Basiliximab se utilizó en 2 pacientes del no-HCV-grupo. Ninguno de los pacientes, en ambos grupos, sufrieron episodios de rechazo.
La profilaxis perioperatoria consistió de ciprofloxacino y teicoplanina durante 5 días. En el primer mes post-TH todos los pacientes recibieron ciprofloxacina y la nistatina. Trimetoprim-sulfametoxazol se empleó durante los primeros 6 meses. La profilaxis para citomegalovirus (CMV) fue empleado con ganciclovir en los casos de CMV-inmunoglobulina (Ig)G negativos.
Los pacientes con altos requerimientos de transfusión consistió recibieron al menos 4 unidades de concentrados de hematíes, 2 unidades de crio-precipitado o 2 unidades de plaquetas.
Variable desenlace
Las infecciones se definen con base a los criterios estándares propuestos por el “Centers for Disease Control and Prevention” (6). La presencia de neumonía o infección del torrente sanguíneo, asociada con un mal resultado clínico y una alta tasa de mortalidad se definió como infección grave (7, 8). Las infecciones del torrente sanguíneo se definen como el aislamiento de patógenos de al menos un cultivos de sangre (9). Infecciones del torrente sanguíneo debido a estafilococos coagulasa-negativos, las especies de Bacillus, o difteroides requieren el aislamiento de al menos dos cultivos de sangre y uno de los siguientes síntomas clínicos: fiebre (38 °C), escalofríos o hipotensión (8). No se incluyeron infecciones de la herida debido a que se consideraron que éstas se asocian con la cirugía, ni la colonización del tracto urinario en pacientes asintomáticos asociados con una sonda vesical permanente.
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS (versión 12). La significación estadística se definió como p <0,05. Las diferencias entre los grupos fueron analizados mediante pruebas no paramétricas, debido al tamaño pequeño de la muestra o la distribución libre de los datos (los datos no provienen de poblaciones normalizadas con las mismas varianzas). El test de Mann-Whitney se utilizó para comparar las diferencias entre los grupos estudiados. Las diferencias estadísticas entre los días basal y después de varias días del TH fueron estudiados con el test de Wilcoxon de medidas repetidas. La prueba exacta de Fisher se uso para las variables categóricas. Se utilizó método de Kaplan-Meier para evaluar la incidencia de infecciones y el análisis de regresión de Cox para evaluar el riesgo relativo (RR) de la aparición de infecciones.
RESULTADOS
Las características demográficas y clínicas de nuestra población de estudio se resumen en la Tabla 1. Las edades medias de los grupos HCV y no-HCV fueron casi los mismos y por debajo de 65 años. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la puntuación CHILD, serología pre-trasplante, o variables quirúrgicas como la necesidad de transfusión, el tiempo de la cirugía o la terapia de inmunosupresión entre los pacientes HCV y no-HCV. Después TH, 4 (20%) de los pacientes del HCV-grupo y 3 (21,4%) de los pacientes de la no-HCV-grupo tuvieron insuficiencia renal, y 6 (30%) pacientes del HCV-grupo y 3 (21,4%) desarrollaron diabetes. Ningún paciente sufrió el rechazo del injerto. Durante un seguimiento de 2 años, 4 pacientes del HCV-grupo y 3 del grupo de no-HCV-grupo murieron. El porcentaje de pacientes sometidos a intubación traqueal y ventilación mecánica fue casi la misma en ambos grupos.
Tabla 1. Características demográficas y clínicas basales de los pacientes con trasplante hepático.
Los valores se expresan como mediana (mín-máx) y el recuento absoluto (porcentaje). HCV-grupo: pacientes con cirrosis por el HCV. No-HCV-grupo: pacientes con cirrosis alcohólica. CMV: Citomegalovirus. EBV: virus de Epstein Barr. VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Se encontró que 16 de los 20 pacientes de los HCV-grupo tuvieron infecciones graves [el tiempo medio de desarrollo de la infección tras el TH fue de 16 días (intervalo de confianza (IC) del 95%: 8 a 24)] en comparación con 6 de cada 14 del no-HCV-grupo [media de 50 días (IC 95%: 27 a 74)] (p = 0,05) (Figura 1). El HCV-grupo tuvo un riesgo de desarrollar infecciones graves de 2.99 veces (IC95%: 1,14 a 7,82) más altos que los pacientes del no-HCV-grupo. La infección bacteriana fueron las infecciones más frecuentes en ambos grupos. La neumonía con bacteriemia se encontró en el 40% de los pacientes en ambos grupos, pero las infecciones del torrente sanguíneo no se encontraron en el no-HCV-grupos (Figura 1).
Figura 1. Incidencia y etiología de las infecciones graves en pacientes con trasplante hepático durante el seguimiento. HCV-grupo: pacientes con cirrosis por el HCV. No-HCV-grupo: pacientes con cirrosis alcohólica.
Hemos encontrado un aumento drástico de células CD19 +B a los 7 días del TH en el HCV-grupo, seguido por una fuerte disminución a 30 días post-TH que se corresponde con el tiempo medio de desarrollo de la infección en este grupo (16 días) (Figura. 2A). Las células B CD19 + se mantuvieron estables en el no-HCV-grupo.
Figura 2. Resumen de la evolución de los marcadores inmunológicos durante el seguimiento. HCV-grupo: pacientes con cirrosis por el HCV. No-HCV-grupo: pacientes con cirrosis alcohólica. IgG: Inmunoglobulina G. IgA: inmunoglobulina IgM A.: inmunoglobulina M. C3: factor C3 del sistema del complemento. C4: C4 factor de sistema del complemento. BF: factor B del sistema de complemento. (*): Diferencias estadísticamente significativas (p <0,05) entre los grupos. (a): diferencias estadísticamente significativas (p <0,05) del HCV-grupo con respecto al basal. (b): diferencias estadísticamente significativas (p <0,05) dentro del no-HCV-gupo con respecto al basal.
En los parámetros de la inmunología celular se observó que los pacientes HCV mostraron un incremento del recuentos de células T CD4 +a los 7 días post-TH seguido de un período sin mucha fluctuación durante los 90 días de seguimiento (Figura 2B). Sin embargo, los pacientes del no-HCV-grupo tuvieron una disminución a 7 días después del TH y un aumento a los 30 días después del TH. Únicamente se encontraron diferencias estadísticas entre los grupos a los 7 días post-TH. Además, hemos encontrado un incremento significativo de células T CD8 +en los dos grupos de pacientes post-TH (Figura 2C).
Además, tanto el HCV-grupo como el no-HCV-grupo tuvieron una reducción significativa de los niveles de IgG, IgA e IgM a 7, 30 y 90 días post-TH en comparación con los valores basales (Figura 2D-F). También se encontró que el HCV-grupo tuvo valores basales más bajos de IgA que los pacientes del no-HCV-grupo. También se observó durante el seguimiento un incremento en los factores del complemento que se mantuvo dentro de rangos normales, sin diferencias significativas entre los dos grupos. Sin embargo, el HCV-grupo mantuvo ligeramente más bajos niveles de los factores del complemento durante el seguimiento (Figura 2G-I).
DISCUSIÓN
Muchos informes han demostrado una mala evolución inmunológica y una mayor incidencia de infecciones en pacientes infectados por HCV después de al menos 1 año de seguimiento post-TH (2, 9). Sin embargo, no ha habido publicaciones de casos de infecciones tempranas inmediatamente después del TH en pacientes infectados por HCV. En este sentido, nuestro estudio confirma que los pacientes infectados por HCV tuvieron una mayor incidencia de infecciones graves que los pacientes trasplantados no-HCV. No se encontró ninguna diferencia en las variables demográficas, clínicas o quirúrgicas entre el HCV-grupo de no-HCV-grupo que pudiera explicar la mayor incidencia de infecciones graves en el HCV-grupo. En relación a las comorbilidades, el HCV-grupo tuvo más casos de insuficiencia renal, mientras que los pacientes del no-HCV-grupo tuvieron mayor incidencia de diabetes mellitus. Sin embargo, la presencia de una u otra de las dos dolencias no explica una tasa de infección superior. En cuanto al régimen de medicamentos inmunosupresores, cualquier modalidad de tratamiento puede estar asociada con un mayor riesgo de infección. Los informes anteriores han sugerido que el uso de tacrolimus, el cual se ha administrado con más frecuencia a los pacientes infectados por el HCV de nuestro estudio, no se asocia con un mayor riesgo de infección tras el trasplante (10).
En cuanto a los parámetros inmunológicos, una perturbación significativa de células B CD19 +post-TH se observó en los pacientes infectados por HCV, que podría proporcionar una explicación parcial de la mayor incidencia de infecciones en estos pacientes. Un aumento en la carga viral inmediatamente después del trasplante (1 día post-TH) ha sido descrita en pacientes infectados por HCV (4). La hipótesis de que el rebote de carga viral a partir del 1 día post-TH podría causar la activación inespecífica y la expansión de células B CD19 +. Muchos informes han demostrado que el HCV tiene la capacidad de inducir proliferación de células B CD19 +que puede ocasionar una proliferación inespecífica de estas células (11) así como la inhibición de la apoptosis (12). Fue precisamente durante este período poco después del TH cuando el HCV-grupo sufrió la mayoría de las infecciones.
Tambien encontramos un aumento en las células T CD4 + a los 7 días post-TH en el HCV-grupo, seguido por una estabilización en las células T CD4 +. Este aumento podría deberse a células T CD4 + activadas y en expansión frente a los antígenos del HCV, aunque estas células no son capaces de controlar la infección por el HCV (13). Las expansiones celulares CD19 + y CD4 + coincidieron con una disminución drástica de los niveles de inmunoglobulinas en pacientes infectados por HCV. Por tanto, estas expansiones celulares pueden considerarse inespecíficas e ineficaces en el control de las infecciones virales o bacterianas (13).
El aumento de la inmunoglobulina séricas es un sello distintivo de la enfermedad en el hígado (14). En nuestro estudio se encontró una disminución en los niveles de inmunoglobulinas en todos los pacientes tras el trasplante, pero los valores estaban dentro de rangos normales de referencia (15). Por tanto, no creemos que esto explique la mayor prevalencia de infecciones en el HCV-grupo (16). De hecho, una ligera disminución de IgG, IgA, IgM se observó a los 7 días post-TH, y los bajos niveles de inmunoglobulina podrían aumentar el riesgo de infección tras el TH en ambos grupos pero los pacientes del grupo no-HCV-grupo no tuvieron mayor tasa de infecciones.
La evolución de los valores del sistema complemento no ha sido bien documentada durante el curso del TH (17). En este estudio se observó que pacientes con el HCV tuvieron niveles ligeramente más bajos de C3 y C4 que los pacientes del no-HCV-grupo. Esta observación del consumo de los componentes de la vía clásica del complemento (C3-C4) en pacientes con HCV inmediatamente después del TH puede estar asociada con una respuesta temprana a la recidiva del HCV. Sin embargo, creemos que este hecho no es relevante para la mayor incidencia de infecciones bacterianas en los pacientes.
Se compararon las subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas, sistema del complemento y la incidencia de la infección entre los pacientes (independientemente de la infección por HCV), y no encontró variación entre los dos grupos (datos no mostrados). Sin embargo, la hepatitis C, parece estar relacionada con la infección post-TH, así como a las diferencias en los niveles células CD19+ y CD4+. Así, es posible que el HCV tuviera un efecto más cualitativo sobre la función inmunológica que en la cantidad de subpoblaciones de linfocitos, inmunoglobulinas y los recuentos de sistema del complemento.
Este estudio tiene varias limitaciones: a) el reducido número de pacientes no permiten un análisis multivariante o realizar un punto corte que determine un mayor valor predictivo de la aparición de infecciones, b) la gran mayoría de infecciones furon por bacterias Gram – a pesar del tratamiento ciprofloxacina y TMP-SMX, sin embargo no se tuvieron los perfiles de resistencia, c) no encontramos una explicación exacta de la relación entre los marcadores inmunológicos e infecciones. Estos hallazgos deben ser corroborados por otros estudios que ayuden a proporcionar información básica sobre los mecanismos inmunopatógenos asociados con la infección por el HCV.
Nuestros datos sugieren que la prevalencia de infecciones severas post-TH en el grupo de pacientes infectados por HCV fue significativamente mayor que en los pacientes no-HCV. Las alteraciones inmunológicas humorales y celulares observadas en los pacientes con HCV tras el trasplante podrían estar relacionadas con un mayor riesgo de infecciones graves.
REFERENCIAS
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