Co-morbilidades y mortalidad en pacientes infectados por el VIH en la era TARGA

La introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996 y la profilaxis de las infecciones oportunistas ha supuesto una disminución muy importante de la morbimortalidad asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (1, 2). La TARGA se ha relacionado con una reducción de los ingresos hospitalarios por eventos relacionados con SIDA, aunque, debido a una mejoría en la supervivencia de estos pacientes, ha aumentado el número de ingresos por eventos no definitorios de SIDA. (2-4).

En un informe previo de Díaz Franco et al. (5) para la población VIH en España se ha encontrado que en los años 199-2002 habían disminuido las hospitalizaciones por enfermedades definitorias de sida y se observó un aumento progresivo de la frecuencia de admisiones por patologías no definitorias de SIDA (6, 7). Dentro de las enfermedades definitorias de SIDA, las infecciones oportunistas (tuberculosis, neumonías bacterianas y la neumonía por P. carinii) son los diagnósticos más frecuentes (5-8). Entre las patologías no asociados a SIDA, la coinfección por la hepatitis C ha ido adquiriendo progresivamente cada vez más importancia en los últimos años siendo motivo de ingresos hospitalarios y de fallecimiento (9, 10). Varios estudios han mostrado que existe mayor riesgo de desarrollo de cirrosis histológica en pacientes coinfectados por VIH/virus dela hepatitis C (VHC) en comparación con pacientes monoinfectados por VHC (11) y que también existe un mayor riesgo de descompensación de la hepatopatía en los pacientes coinfectados por VIH/VHC que en los pacientes monoinfectados por VHC (12).

Las enfermedades cardiovasculares suponen la tercera causa, después de las Infecciones Oportunistas (IO) y las enfermedades hepáticas, de mortalidad en los pacientes infectados por el VIH. El síndrome metabólico (13) (lipodistrofia-lipoatrofia, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2) y los factores de riesgo preexistentes, contribuyen al incremento de la morbi-mortalidad por enfermedades cardiovasculares (14).

En los pacientes VIH se pueden presentar eventos oportunistas tumorales, secundarios a la propia inmunosupresión celular (depleción de linfocitos CD4) como sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin (incluyendo linfoma cerebral primario) y cáncer de cuello uterino invasivo. Sin embargo, existen otros procesos neoplásicos que aparecen más frecuentemente en este grupo de pacientes, con un curso clínico más agresivo, que no son considerados un evento SIDA. Estos tumores son: linfoma Hodgkin, cáncer de cabeza y cuello, cáncer anal, cáncer de pulmón y hepatocarcinoma. Con la introducción de la TARGA se ha observado una modificación en la epidemiología de los tumores. Mientras que tumores más relacionados con SIDA como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin han disminuido su incidencia, los tumores no definitorios de SIDA se han comportado de forma inversa (15). El aumento de la incidencia de estos tumores está básicamente relacionado con un aumento de la supervivencia como consecuencia del uso generalizado de la TARGA.

Hoy día, la patología relacionada con el VIH continúa siendo compleja y, debido a su carácter multidisciplinar, su seguimiento se realiza mayoritariamente en hospitales. Por este motivo, el análisis de los ingresos y la morbi-mortalidad intrahospitalaria puede ser un indicador de la evolución del estado de salud de estos pacientes en los últimos años de la epidemia (6).

Con el inicio de la TARGA en 1996 se inició un descenso de los recursos hospitalarios utilizados por parte de la población VIH+ en España (5), observándose en los últimos años un cambio en el espectro de sus manifestaciones (4, 9). Es difícil estimar el impacto económico exacto de estos cambios en España si partimos de hallazgos publicados en trabajos de fuera de nuestro país, ya que nuestra población tiene particularidades que influyen en la evolución de la enfermedad. Así podemos ver en nuestro entorno una mayor tasa de portadores del VHC secundaria a la alta prevalencia de drogadicción en estos pacientes, que se suele acompañar a su vez de una situación social desfavorable (8, 16). El análisis de coste/efectividad es una herramienta esencial de evaluación que permite comparar los logros en salud de diferentes intervenciones con relación a un nivel de gasto específico. La intervención puede ser cualquier actividad a la que se contribuye con recursos humanos, financieros y de otro tipo para mejorar la salud.

REFERENCIAS

1.         Palella FJ, Jr., Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998; 338:853-60.

2.         Resino S, Resino R, Maria Bellon J, et al. Clinical outcomes improve with highly active antiretroviral therapy in vertically HIV type-1-infected children. Clin Infect Dis. 2006; 43:243-52.

3.         Buchacz K, Baker RK, Moorman AC, et al. Rates of hospitalizations and associated diagnoses in a large multisite cohort of HIV patients in the United States, 1994-2005. AIDS. 2008; 22:1345-54.

4.         Palacios R, Hidalgo A, Reina C, de la Torre M, Marquez M and Santos J. Effect of antiretroviral therapy on admissions of HIV-infected patients to an intensive care unit. HIV Med. 2006; 7:193-6.

5.         Díaz Franco A, Noguer Zambrano I, Mahillo Fernández I, Martín Santa-Olalla D and Solano Silveiran R. Características clinicoepidemiológicas de los pacientes con infección por VIH/sida a partir del conjunto mínimo básico de datos (CMDB). Años 1999-2002. Bol Epidemiológico Semanal. 2005; 13:13-24.

6.         Escolano Hortelano CM, Ramos Rincon JM, Gutierrez Rodero F, et al. [Changes in the spectrum of morbidity and mortality in hospital admissions of HIV infected patients during the HAART era]. Med Clin (Barc). 2004; 122:1-5.

7.         Valencia ME, Martin-Carbonero L, Lopez M, Soriano V, Moreno V and Gonzalez Lahoz J. [Spectrum of diseases in patients hospitalized with HIV infection in the HAART era]. Med Clin (Barc). 2002; 119:293-5.

8.         Fernandez-Rivera J, Macias J, Garcia-Garcia JA, Ramos AJ, Leal M and Pineda JA. [Effect of highly active antiretroviral therapy on the clinical onset of AIDS defined by clinical episodes]. Med Clin (Barc). 2002; 118:686-8.

9.         del Valle J, Macias J, Mira JA, Garcia-Garcia JA, Gomez-Mateos J and Pineda JA. Changes in liver-related hospital admissions and hospital mortality among HIV-infected patients (1998 to 2005). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26:500-1.

10.       Weber R, Sabin CA, Friis-Moller N, et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Intern Med. 2006; 166:1632-41.

11.       Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999; 30:1054-8.

12.       Eyster ME, Diamondstone LS, Lien JM, Ehmann WC, Quan S and Goedert JJ. Natural history of hepatitis C virus infection in multitransfused hemophiliacs: effect of coinfection with human immunodeficiency virus. The Multicenter Hemophilia Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 1993; 6:602-10.

13.       Bevilacqua M, Dominguez LJ and Barbagallo M. Insulin Resistance and the cardiometabolic syndrome in HIV infection. J Cardiometab Syndr. 2009; 4:40-3.

14.       Aberg JA. Cardiovascular complications in HIV management: past, present, and future. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009; 50:54-64.

15.       Pantanowitz L and Dezube BJ. Evolving spectrum and incidence of non-AIDS-defining malignancies. Curr Opin HIV AIDS. 2009; 4:27-34.

16.       Alonso Socas MdM, Gomez Sirvent JL, Santolaria Fernandez F, et al. The efficacy of antiretroviral treatment in patients with human immunodeficiency virus infection. A study of 807 patients. Med Clin (Barc). 2000; 115:481-6.

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