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Diagnóstico no invasivo de fibrosis hepática en pacientes coinfectados por VIH/hepatitis C

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El VIH y el VHC comparten vías de transmisión y en consecuencia las coinfecciones son frecuentes. En poblaciones de pacientes infectados por el VIH la prevalencia de los distintos tipos de coinfección por virus de hepatitis varía dependiendo de la distribución de los mecanismos de transmisión dentro de cada población, y muy especialmente de la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP). En España se calcula que la prevalencia sérica de VHC en pacientes con VIH es de 61-65% y entre estos, 88,8-84,6% tienen PCR VHC positiva [1].
Tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la infección por VIH ha pasado de ser una enfermedad invariablemente mortal a convertirse en una infección crónica manejable con combinaciones de fármacos antivirales [2]. Debido a esto, en los últimos años las infecciones oportunistas que complicaban el curso de la infección por VIH han sido reemplazadas por nuevas formas de morbilidad y mortalidad. Entre ellas, destaca la enfermedad hepática por el virus de la hepatitis C (VHC) que ocupa actualmente uno de los primeros lugares entre las causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes infectados por VIH [3].
Varios estudios han mostrado que existe mayor riesgo de desarrollo de cirrosis histológica en pacientes coinfectados por VIH/VHC en comparación con pacientes monoinfectados por VHC [4] y que también existe un mayor riesgo de descompensación de la hepatopatía en los pacientes coinfectados por VIH/VHC que en los pacientes monoinfectados por VHC [5]. Afortunadamente, existen pruebas de que el TARGA puede reducir la progresión de la fibrosis [6], la frecuencia de descompensación hepática [7] y la mortalidad por causa hepática [8] en pacientes coinfectados por VIH/VHC. Por esta razón, se recomienda que todos los pacientes coinfectados por el VIH y VHC sean candidatos para iniciar tratamiento antiviral con IFN-alfa + RBV cuando hay un buen control de la infección VIH y ausencia de contraindicaciones a la terapia de IFN-alfa + RBV [9, 10].
La fibrosis hepática  se considera el factor más determinante en la severidad de la infección por VHC y el factor más importante para iniciar la terapia antiviral frente al VHC [9]. En este estudio queremos profundizar en el desarrollo de métodos no cruentos de diagnóstico de fibrosis hepática. Actualmente, la evaluación de la fibrosis hepática es un aspecto importante en el manejo de la hepatitis C dado que esta información permite tanto al paciente como al clínico tomar decisiones mejor fundadas acerca de la necesidad de iniciar o retrasar el tratamiento para la hepatitis [11]. Este aspecto, es particularmente relevante en los pacientes coinfectados por VIH/VHC dado que responden peor y experimentan más efectos adversos durante el tratamiento antiviral con IFN-alfa + RBV que los pacientes monoinfectados por VHC [12-14] y además puede producirse interacción entre el tratamiento frente al VIH y el tratamiento frente al VHC [13-16]. El estudio anatomopatológico de la biopsia hepática continúa siendo la técnica de referencia o “estándar de oro” para la evaluación de la fibrosis hepática [17], si bien el procedimiento no está exento de inconvenientes como son el rechazo por parte de los pacientes, los efectos adversos, problemas de disponibilidad, costes y el error de muestreo. De acuerdo con el grado de fibrosis observado se han propuesto diversas escalas de valoración. Las más conocidas son la METAVIR que valora la fibrosis de 0 a 4 (4: cirrosis) y la de Ishak (8), que valora la fibrosis en una escala de 0 a 6 (5: cirrosis incompleta, 6: cirrosis).
En los últimos años ha cobrado mucho interés el desarrollo de métodos no cruentos para el diagnóstico de la fibrosis en la hepatopatía crónica. Se han explorado numerosos métodos incluyendo índices elaborados con pruebas de laboratorio convencionales [18-20] y la elastografía [21]. Otros métodos de predicción de la fibrosis se basan en la estimación de parámetros directamente relacionados con la fibrosis hepática, solos o en combinación. Se han utilizado marcadores que reflejan la deposición de matriz extracelular (como el péptido carboxiterminal del procolágeno tipo I, el peptido aminoterminal del procolageno tipo II, el inhibidor tisular de las metaloproteinasas o el transforming growth factor beta), la degradación de la matriz extracelular (peptido C del procolágeno IV, péptido N del procolágeno IV, colágeno IV, metaloproteinasas, acido hialurónico) [22] o una combinación de varios marcadores directos de fibrosis como el European Liver Fibrosis [23] (propeptido III del colágeno, TIMP-1 y acido hialurónico), el Fibrospect [24] (beta-2-macroglobulina, TIMP-1 y acido hialurónico) o el SHASTA [25] (GOT, albúmina y acido hialurónico). Sin embargo, hasta la fecha, no existe ninguna prueba incruenta lo suficientemente desarrollada y validada como para suplantar a la biopsia hepática tanto en los pacientes monoinfectados por VHC [26] como coinfectados por VIH/VHC [27].
En relación a los factores dependientes del hospedador, se sabe que la evolución de la fibrosis depende de la raza así como de la edad, la presencia o ausencia de diabetes o simplemente resistencia a la insulina y la obesidad. En un estudio epidemiológico realizado por Simo y col se encontró una mayor prevalencia de diabetes en pacientes infectados con VHC [28]. Además, las anomalías enzimáticas fueron más comunes en diabéticos portadores de la infección (72%) que en los no infectados (25% p<0.0001) [28]. De hecho los pacientes mayores de 40 años con Hepatitis C tienen tres veces más posibilidades de tener diabetes mellitus tipo 2 que los que no tienen infección, sin embargo la relación entre estas dos patologías tiene que ser investigada [29]. Por otro lado, la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA)  que se observa en pacientes con hepatitis crónica C se asocia a una mayor fibrosis [30]. Además, los pacientes diabéticos que tienen un mal control de los niveles de insulina presentan un peor pronóstico [31]. También se ha encontrado que la pérdida de peso en pacientes con Hepatitis C puede asociarse a una reducción en la EHNA y de las enzimas hepáticas junto con una mejoría de la fibrosis a pesar de la persistencia del virus [32], proceso que se ha asociado con una desactivación de las células estrelladas [33]. En los últimos años se ha encontrado que las adipokinas tienen un papel fundamental en este proceso, relacionando la resistencia a la insulina con la EHNA [34]. El adipocito es capaz de secretar un conjunto de sustancias potencialmente tóxicas tales como el factor de necrosis tumoral (TNF), leptina, resistina y ácidos grasos cuya concentración se correlaciona con la resistencia a la insulina, lo que debe ser relevante en el desarrollo de la diabetes tipo 2 y en la progresión de la fibrosis hepática. Además se ha observado que la leptina también es un regulador de la secreción de citocinas proinflamatorias como IL-10 y TGF-beta, y podrían actuar directamente sobre las células estrelladas favoreciendo el aumento de la fibrosis [34].
Se está lejos de establecer una correlación adecuada entre una puntuación o la presencia de una determinada proteína en el suero y el grado de fibrosis hepática. Actualmente parece que su utilidad es para predecir la ausencia de fibrosis significativa o su presencia en estadios avanzados (cirrosis). Sin embargo, estos modelos se suelen adaptar al grupo de pacientes que se estudia y suele bajar su eficacia cuando se utiliza con pacientes de otros hospitales, especialmente en los pacientes coinfectados por VIH y VHC.
Nuestro objetivo es proponer y validar un modelo predictivo de fibrosis hepática en pacientes coinfectados por VHC y VIH, utilizando para ello, indicadores bioquímicos y hematológicos de uso habitual en clínica, además de otros marcadores  de inflamación, fibrosis, esteatosis y activación de células estrelladas.
REFERENCIAS
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